Алексей Моско

Диагностика без диагностов

«Сомневаюсь, что когда-либо диагностика станет отдельной специальностью, — пишет американский нейрохирург Ласло Тамаш на сайте вопросов и ответов Quora. — Если вы хорошо знакомы с одной системой органов, то вы будете хорошо диагностировать болезни именно этой системы, а не какой-то другой. Я бы не хотел, чтобы колоректальный хирург лечил кого-то с заболеванием головного мозга», — считает врач. 

При этом диагностика остается ахиллесовой пятой современной медицины. Согласно докладу Национальной академии медицины США, диагностические ошибки — неверные или поздно поставленные диагнозы — допускаются в отношении 5% амбулаторных пациентов, 6–17% стационарных больных и становятся причиной 10% смертей. 

Именно такие и хотят увидеть перед собой условного «Хауса», который распутает клубок их проблем. Но по факту на постановку диагноза пациенту с редкой болезнью уходит в среднем 7,6 года в США и 5,6 года в Великобритании. За это время пациент обычно обращается к восьми врачам (к четырем терапевтам и четырем профильным специалистам) и получает два–три неправильных диагноза. Об этом говорят данные исследования 2013 года, проведенного биотехнологической компанией Shire (сейчас — часть компании Takeda). 

Диагност-универсал — это фантастика

Чисто формально в российском здравоохранении может появиться профи, похожий на доктора Хауса. Нормативная база для этого существует: в номенклатуре медицинских специальностей есть направление, в котором можно применить дедуктивные способности. Речь про специальность «функциональная диагностика». Ее можно освоить на базе крупнейших медицинских вузов России, например Сеченовского университета и РНИМУ им. Пирогова. 

Правда, для этого выпускнику медицинского вуза нужно сначала пройти обучение в ординатуре по одной из клинических специальностей. Поэтому на практике врач функциональной диагностики по совместительству еще и профильный врач — терапевт, кардиолог или невролог. А значит, он все равно будет специализироваться на диагностике заболеваний в своей профессиональной области. Так что могучий ум, который может связать ниточки воедино и найти редкую болезнь по неочевидному набору симптомов, — скорее фантазия сценаристов сериалов, чем реальность.  

«Как правило, клиницисты дополнительно изучают «свой раздел» функциональной диагностики для более точного и объемного обследования пациента, — говорит Анатолий Ялымов, кардиолог и врач функциональной диагностики. — Быть диагностом во всех областях медицины можно, но это ничем не оправдано. Известно, что  специалистом является человек, знающий как можно больше в меньшем», — считает врач. 

Чтобы стать функциональным диагностом, врачу нужно за 2 года пройти программу в 120 зачетных единиц — по российским стандартам, это 4320 академических часов. Теории отводится около 40% времени, остальное — практика в медицинских учреждениях и государственная аттестация. 

Государственный стандарт предполагает, что врач, получивший диплом функционального диагноста, будет способен диагностировать заболевания и применять методы функциональной диагностики, а также обладать способностью к «абстрактному мышлению, анализу и синтезу». Функциональный диагност Анатолий Ялымов считает, что для врача его специальности одинаково важны как умение удерживать в голове большой объем данных и быстро извлекать нужную информацию, так и способность найти общее в разрозненных фактах. Кроме того, по его словам, немаловажную роль играет врачебный опыт. 

За рамками государственной программы 

Впрочем, реальность такова, что профильным врачам и без официального диплома диагноста приходится осваивать методы диагностики. Такую возможность дают частные школы для врачей. Так, проект «ДокАкадемия» медицинского центра DocMed проводит онлайн-курсы для врачей разных специальностей. А у фонда «Не напрасно» есть грантовая постдипломная программа по онкологии — выпускников медицинских вузов обучают в числе прочего современным методам диагностики рака. 

По словам онколога Анны Ким, диагностикой онкологических заболеваний занимаются рентгенологи или врачи ультразвуковой диагностики общей специализации. «Как правило, каждый онколог, занимающийся лечением определенной области, — маммолог, абдоминальный, торакальный хирург — вынужден хорошо разбираться в диагностике заболеваний своего органа. Иногда в больших городах нам везет — рядом появляются рентгенологи и доктора УЗИ, которые специализируются в нашей области знаний, хорошо описывают КТ или МРТ, интересуются маммографией и знают нюансы диагностики молочной железы», — говорит Анна Ким. 

Лекарство от гипердиагностики 

Современные технические возможности позволяют проводить очень сложные и точные диагностические исследования. Но всем ли они нужны?

Представьте ситуацию: мужчина 65 лет проходит плановый медосмотр. Он не жалуется на плохое самочувствие, но врач предлагает ему на всякий случай сделать УЗИ брюшной аорты. Пациент соглашается, и в ходе исследования ему диагностируют аневризму — выпячивание стенки кровеносного сосуда. В этом месте стенка сосуда очень тонкая, поэтому есть риск, что она разорвется и это приведет к смерти. Впрочем, этого может никогда и не произойти. Однако, узнав о проблеме, пациент решает уйти на пенсию. Он сокращает физическую активность и начинает уделять пристальное внимание своему здоровью. Каждый год он проходит УЗИ брюшной аорты: раз за разом картина остается примерно одинаковой. В итоге мужчина умирает в 85 лет по причине, не связанной с аневризмой. 

Однако проблема стала известна, и это снизило качество жизни: пациенту пришлось отказаться от привычных занятий, тратиться на ежегодный скрининг. Не стоит забывать и о стрессе от осознания того, что в любую минуту может произойти катастрофа. 

«Многие пациенты хотят, чтобы их обследовали очень подробно, — говорит Ярослав Ашихмин, терапевт и кардиолог клиники DocMed. — Если этот интерес совпадает с желанием врача заработать деньги, то такие люди попадают в черную дыру. Они бесконечно обследуются. У них находят небольшие проблемы, которые часто не имеют никакой клинической значимости. Это приводит к тому, что человек погружается в болезнь», — говорит врач.  

«Гипердиагностикой грешат врачи всех специальностей. Но больше всего ее в неврологии, где делают МРТ, когда для этого нет никаких показаний, в частности при мышечно-тоническом синдроме. Это болезнь, которая есть примерно у 100% людей. Боль в спине только в редких случаях требует МРТ позвоночника. Так же и головная боль крайне редко требует МРТ головы», — считает Ярослав Ашихмин. 

Ярослав Ашихмин советует задать врачу вопрос «Если я сделаю это исследование, что это поменяет в ходе терапии?». «Врач, имеющий цель назначить адекватное обследование, как правило, с большим желанием отвечает на вопросы «зачем это исследование, что оно может показать?», «что будем делать дальше?». По крайней мере, его эти вопросы точно не раздражают», — говорит Анна Ким. 

«У нас есть правило: ты должен начинать что-то диагностировать в том случае, если это каким-то образом поменяет твое решение, — отмечает Ярослав Ашихмин. — Если это ничего не поменяет, то огромный вопрос, зачем это исследование делать? Из академического интереса? Или для того, чтобы раскрыть целую ветку ненужных дообследований вплоть до позитронно-эмиссионной компьютерной томографии, которая в итоге спустя много недель или месяцев покажет, что все нормально. Но пациент будет жить в это время в постоянном мандраже», — отмечает Ашихмин. 

Переубедить людей, склонных к ипохондрии, сложно, говорит Ярослав Ашихмин. «Взываешь к рацио, пытаешься понять, к какому типу личности относится пациент, чтобы поговорить с ним на его языке, информировать его. Если пациент осознает, что генетический тест бесполезен, МРТ всего тела бесполезно, но он очень хочет что-то сделать, то в этой ситуации иногда приходится идти на компромисс. Например, вместо МРТ всего тела делать УЗИ. Но в этой ситуации важно договориться с пациентом, что после этого блока исследований, даже не очень нужных, дообследование остановится. Иногда, в самых сложных случаях, я говорю о том, что перед дообследованием пациенту требуется сначала записаться на консультацию к психиатру. Консультация психиатра или психотерапия очень часто снимает все вопросы», — говорит Ашихмин. 

Миф №1: К психиатрам обращаются только буйные антисоциальные люди

Врачи-психиатры есть в штате многих лечебных учреждений, в том числе частных клиник, но большинство россиян предпочитают обходить их стороной. Некоторые считают это унизительным, другие боятся, что их «залечат». «Не дай бог, кто-то узнает, что я обращался к психиатру, сразу поменяется отношение, станут думать, что того, с приветом», — так описывает типичный ход рассуждений обычного человека Георгий Костюк, главный внештатный психиатр департамента здравоохранения города Москвы.

«Типичные случаи, которых большинство, — это тревожные расстройства и депрессия», — говорит врач-психиатр Юрий Сиволап. Тревожные расстройства в той или иной форме затрагивают до 30% людей, а с депрессией сталкивается 5% населения мира.

Если человеку длительное время, две недели и больше, стабильно плохо, это уже повод встретиться с психиатром, считает врач-психиатр и психотерапевт Александр Должиков. «Человек замыкается в себе, подолгу залеживается в кровати, перестает за собой ухаживать. Это очень яркий признак депрессии», —  отмечает врач. 

«У человека все в жизни благополучно, хорошо, и вдруг его перестали радовать вещи, которые радовали раньше. Он испытывает ко всему безразличие, у него апатия, его тяготит общение с людьми, даже с родными и любимыми. У него низкая продуктивность, нарушения концентрации, трудно справляться с привычной работой, трудно заставить себя что-то делать», — так описывает типичные проявления депрессии психиатр Юрий Сиволап. 

Обращение к психиатру было довольно трудным решением. Я боялась, что мне скажут, что у меня какое-то неизлечимое расстройство личности, и мне придется быть на таблетках всю жизнь. Но я все же решилась обратиться, так как мне было очень плохо морально.  Настолько плохо, что я не видела смысла ни в чем. Все казалось ошибкой: семья, профессиональная деятельность, жизнь в целом.

Алла
пациентка психиатра

По мнению Юрия Сиволапа, без фармакологического лечения депрессия вряд ли пройдет. «При депрессии нельзя взять себя в руки, как нельзя взять себя в руки при воспалении легких или при гипертонии», — говорит врач. 

«Это не проявление слабости, лени, избалованности.  К сожалению, друзья, родственники и  коллеги человека этого часто не понимают, чем только дополнительно ухудшают его состояние», — отмечает врач-психиатр Дмитрий Чугунов. 

Типичная ситуация — близкие списывают депрессивное состояние человека на его личностные особенности. «Если депрессия у человека давно, то родственники могут к ней привыкнуть. Они начинают считать, что у него такой характер. Однако стоит понимать, что длительная грусть — не норма», — говорит Александр Должиков. 

Чтобы не загнать себя в эмоциональную яму, психиатр Дмитрий Чугунов советует развивать в себе навыки самонаблюдения. «Если вы видите, что в вашей психике что-то изменилось, например настроение, или вы стали по-другому воспринимать окружающий мир, то это повод обратиться к психиатру. Чем раньше вы это сделаете, тем лучше результат дальнейшего лечения», — советует врач. 

Если мы пропускаем первые звоночки, то тревожно-депрессивные проявления могут нарастать, приводя к  серьезным проблемам на работе, в повседневной, семейной жизни. «Например, если вы из-за упадка сил не можете выйти на работу. Или не можете выйти из дома из-за страха умереть. Или если вам, чтобы успокоиться, нужно обязательно совершить различные навязчивые действия, и это поглощает все ваше время. В таком случае надо точно идти к психиатру», — рекомендует Дмитрий Чугунов.

Человек начинает высказывать бредовые идеи, вести себя неадекватно, например разговаривать с несуществующими людьми. Все это может указывать на психоз. В таком случае требуется срочная помощь психиатра.

Также нужно быть особенно внимательным к агрессии и суицидальным тенденциям,  дополняет психиатр Дмитрий Чугунов. «Если ваш родственник возбужден, агрессивен к другим людям, говорит о нежелании жить или, тем более, пытается покончить с собой, к психиатру надо обращаться незамедлительно», — советует врач. 

Другая «красная линия» — настойчивые внутренние «голоса». «Если вы слышите голос, который приказывает убить себя или другого человека, если вы понимаете то, что больше не понимает никто, — это не знак избранности, а психическое заболевание», — отмечает Дмитрий Чугунов. 

Миф №2: Идти к психиатру — это слабость

Такая установка уходит корнями в воспитание и особенно характерна для мужчин, считает Александр Должиков. Однако, по его словам, воспитание не мешает людям обращаться к специалистам  в других сферах жизни. «Если у нас кариес, мы не удаляем зуб сами. В спортзале люди часто берут тренера, который их направляет. Здесь то же самое — вы прибегаете к профессиональной помощи человека, который знает, как работать с психикой», — говорит врач. 

Сначала я не могла принять, что мне нужна помощь специалиста. Помогла подруга, которая поделилась своим опытом и предложила записать меня на прием. В последующие разы я уже знала, что это не страшно, и обращалась к психиатру, когда чувствовала в этом необходимость.

Алия
пациентка психиатра

Миф № 3: Спорт и ЗОЖ спасают от душевных страданий

«До какой-то степени спорт и ЗОЖ могут помогать, — считает Александр Должиков. — Все люди, которые активно занимаются спортом, делают это не только для того, чтобы быть красивыми и привлекательными, или потому что это модно или улучшает их физическое здоровье. Спорт еще и сильно снижает уровень тревоги. Это работает, но только до определенного момента». 

Справиться с более выраженными психическими изменениями может только квалифицированная терапия. «Депрессия и тревожное расстройство — это болезни. В их основе лежат биологические механизмы. На эти механизмы необходимо влиять лекарствами. Это ложное представление, что, если что-то находится в сфере нашей психики, то это что-то мы в состоянии контролировать нашей волей. Не в состоянии. Это нам неподвластно. В частности, при депрессии замедляется транспорт серотонина между нервными клетками. Усилием воли это никак нельзя изменить», — говорит Юрий Сиволап. 

Миф №4: Психиатр на приеме будет проверять, насколько я ненормальный

На самом деле прием психиатра похож на прием других врачей. «Первичный прием занимает около часа, повторный — полчаса. Слушает психиатр большую часть приема — надо дать пациенту высказаться. При этом инициатива всегда в руках психиатра, он направляет беседу, чтобы время приема не прошло зря. Типичные вопросы: что привело вас ко мне, что вас беспокоит.  Остальные вопросы зависят от контекста беседы, жалоб пациента, его состояния», — рассказывает Дмитрий Чугунов. 

«Готовиться к посещению нет смысла. Психиатр сам знает, что спросить. Он все поймет и мягко сориентирует человека по необходимому лечению», — отмечает Александр Должиков. А врач Дмитрий Чугунов не советует пациентам использовать в беседе психиатрические термины: в большинстве случаев это употребление некорректно. Например, если человек говорит, что у него депрессия, то врач всегда уточняет, что для него означает депрессия.

Обстановка была максимально комфортной, хоть я и перенервничала перед консультацией, и у меня заклинила спина. Психиатр задавал очень много вопросов, в том числе и про детский сад и школу. Приходилось поднапрячься и вспомнить, но я понимала, что все важно, поэтому старалась отвечать развернуто и не упускать деталей.

Алла
пациентка психиатра

«Бояться приема у психиатра не стоит, — уверяет Дмитрий Чугунов. — Подавляющее большинство психических заболеваний в современных условиях можно лечить амбулаторно. К тому же около 95% болезней психики являются пограничными или невротическими и не требуют госпитализации и назначения сильнодействующих препаратов». 

Миф №5: Препараты, которые назначают психиатры, превращают человека в «овощ»

«Это стереотип, не вполне обоснованный, — говорит Юрий Сиволап. — Под влиянием лекарств может возникнуть дневная сонливость, апатия. Но многого можно избежать, если использовать современные протоколы лечения и современные препараты последних поколений в рациональных дозах», — отмечает специалист.

«Пациенту необходимо откровенно рассказывать о всех своих переживаниях и реакциях на лекарства, а психиатру — вовремя корректировать терапию. Тогда проблем не возникает», — дополняет Дмитрий Чугунов. 

Мое самочувствие на таблетках сильно улучшилось. Ушли панические атаки, наладился сон, появилась энергия и силы на то, чтобы жить, и, главное, желание жить. Я как будто вернулась к себе настоящей, которую уже стала забывать. От одного препарата возник побочный эффект, и мы с психиатром быстро это исправили, подобрав более подходящую для меня дозировку.

Алия
пациентка психиатра

Психиатр не может быть на 100% уверен в том, что назначенный препарат подойдет пациенту, рассказывает Юрий Сиволап. Могут проявиться неприятные побочные эффекты, особенно в начале приема, поэтому врач всегда просит подробно рассказывать о своих ощущениях после начала терапии.

«В психиатрии, к сожалению, нет инструментов, которые позволяют заранее твердо знать, что препарат подходит конкретному пациенту. Мы всегда пробуем. Мы исходим из принципа вероятности, зная, что у препарата, который мы хотим назначить, есть определенная репутация, то есть многочисленные серьезные научные исследования, которые показывают что он эффективен и безопасен примерно в таких случаях», — рассказывает Юрий Сиволап.

Через два месяца приема лекарств я начала снова ощущать себя собой, наслаждаться жизнью, появились какие-то желания. Мне стало легче общаться с людьми, ушло раздражение. Побочные эффекты были не очень тяжелыми. Это головная боль, которая прошла, как только мы подобрали подходящую дозировку.  И запоры, которые решились добавлением в пищу достаточного количества масел.

Алла
пациентка психиатра

«Современные препараты не снижают качество жизни. Вы можете водить автомобиль, заниматься спортом, вести активную, полноценную жизнь», — отмечает Александр Должиков. Более того, по словам Юрия Сиволапа, удачно подобранный антидепрессант повышает работоспособность и улучшает концентрацию внимания. «Все происходит ровно наоборот тому, что принято считать», — уверен врач. 

Миф № 6: Психиатр может поставить на учет, и это сломает мне жизнь 

Обязательный учет пациентов, наблюдающихся у психиатра, был отменен Министерством здравоохранения в 1993 году. «Есть понятие врачебной тайны, в него входит сам факт обращения за медицинской помощью, состояние здоровья человека, диагноз и любые сведения, полученные при обследовании и лечении. Все это актуально для психиатра», — говорит Дмитрий Чугунов. Информация о психическом здоровье человека может быть передана третьим лицам без согласия самого пациента только в исключительных случаях и по официальным запросам. 

По словам Юрия Сиволапа, в территориальном психоневрологическом диспансере (ПНД) человека по факту обращения могут включить в так называемую консультативную группу. В таком случае человека могут попросить снова пройти обследование, если он в будущем обратится в диспансер за справкой. В государственных университетских клиниках такого не происходит — как и в частных медицинских учреждениях. «Нет такого механизма, чтобы врач в частной клинике вел бы какой-то учет», — объясняет Александр Должиков.

Вниз по кроличьей норе 

Вы проснулись в собственном доме, но все вокруг кажется слегка неестественным. Некоторые предметы вы узнаете, а другие кажутся совсем чужими. Даже ваши руки выглядят немного странно. А этот ковер? Что он вообще здесь делает?

Вдруг в комнату входит человек. Кто он? Что хочет сказать? Ничего не понятно. Все как будто в тумане, вы пытаетесь сфокусироваться. А, миска с молоком. В ней что-то есть. Что это, макароны? Вы берете ложку, но дальше картинка застывает, как будто завис интернет. Следующий кадр — молоко с хлопьями уже на вашем животе. 

Дальше — темнота, вспышка света. Вы очутились совсем в другой комнате. Как вы сюда попали? Удивительное дело! Но вы к этому уже привыкли. Странные вещи периодически случаются. Например, недавно с вывески, которую вы видели в городе, вдруг стали пропадать буквы — просто растворялись в воздухе, одна за другой. 

Возможно, все описанное показалось вам чем-то похожим на «Алису в стране чудес». Но это реальные свидетельства людей, страдающих деменцией. В 2017 году на их основе британское независимое агентство социальной помощи SCIE создало видеоролик. Его главная героиня часто погружается в воспоминания, путает слова и очень быстро выходит из себя. Все это — типичные проявления того, что ВОЗ называет «ухудшением когнитивной функции в большей степени, чем это подразумевается биологическим старением». Или, говоря иначе, деменцией. 

Умирающие нейроны

Человека с деменцией можно сравнить с автомобилем, у которого начинают отказывать то двигатель, то коробка передач, то тормозная система. Больной постепенно лишается возможности «рулить» собственной жизнью, регулировать поведение.

В зависимости от очага поражения страдают память, речь, зрение, ориентация в пространстве. Могут появиться бесконтрольная агрессия, тревога или страх. На финальных стадиях человек уже слабо понимает, где находится, не узнает окружающих людей, перестает ходить. 

Сегодня деменцией в мире страдает более 55 млн людей, она одна из главных причин потери трудоспособности. При этом каждый год регистрируется еще почти 10 млн новых случаев.

Первые звоночки 

Деменция — болезнь, которая не приходит внезапно. Ее отдельные признаки обычно проявляются задолго до того, как нарушения станут очевидными. «Человек может жаловаться на забывчивость, трудности в подборе слов, сложности при планировании и принятии решений, невозможность сконцентрироваться», — поясняет невролог Надежда Дудченко.

Многие из этих проблем при правильном лечении обратимы, считает Руслан Исаев, невролог и психиатр клиники «Геромедицина». «Терапия наиболее эффективна на ранних, додементных стадиях, когда проблему можно пресечь на корню», — говорит врач. 

Впрочем, при должной наблюдательности странности в поведении заметить реально. Вас должно насторожить, если человек часто задает одни и те же вопросы, теряет вещи, забывает о событиях, которые произошли только что. Например, звонит несколько раз в день, чтобы рассказать одну и ту же новость. «Такие звоночки нельзя списывать на возраст — это повод обратиться к специалисту», — предупреждает Надежда Дудченко. 

При нарушениях памяти или других познавательных функций важно немедленно обратиться к неврологу, желательно — специализирующемуся на диагностике деменции, и пройти обследование для уточнения причин состояния. Возможно, близкий человек будет протестовать против визита к врачу. Но нужно проявить настойчивость. «Решение отвести близкого человека к врачу меняет его судьбу в лучшую сторону», — уверяет Руслан Исаев.

Что происходит на приеме 

Как обычно, врач начинает с диагностики. Один из самых простых тестов на деменцию называется Mini-Cog. Его разработала в 2000 году американский врач-дементолог Су Борсон. «Сначала пациента просят повторить и запомнить три слова, после этого — нарисовать часы и указать на них определенное время. В конце просят вспомнить три слова, которые он слышал ранее», — описывает процедуру врач Руслан Исаев. 

Исследования указывают на то, что результаты теста Mini-Cog надежны (1, 2, 3). «Однако, как правило, он позволяет выявить только достаточно выраженные нарушения памяти, — отмечает Исаев. — Для более точной диагностики необходимо комплексное обследование, которое включает в себя изучение анамнеза болезни, неврологический осмотр и, самое главное, нейропсихологическое тестирование. Это набор тестов, результаты которых специалист интерпретирует с учетом знания течения различных заболеваний и нейрофизиологических особенностей организма».  

Как лечить? 

Провалы в памяти, нарушения речи или изменения поведения могут пугать. Но практика показывает, что во многих случаях эти проблемы можно купировать. «Жалобы на снижение памяти могут быть связаны с целым рядом заболеваний и состояний, например с нарушением работы щитовидной железы, дефицитом витаминов и микроэлементов, депрессией и многим другим», — рассказывает Надежда Дудченко.

«При нарушениях памяти, связанных с дефицитом витаминов D, В12, фолиевой кислоты и снижением работы щитовидной железы, правильно подобранное лечение позволяет исправить нарушения», — говорит Руслан Исаев. По его словам, то же самое справедливо и при психических расстройствах и сосудистой деменции. 

Основным лечением деменции пока является симптоматическое: оно на время тормозит прогресс болезни, но обратить ее вспять не способно. Впрочем, врач Руслан Исаев считает, что такой подход способен значительно улучшить качество жизни пациента и его родных. «Антидементные препараты позволяют эффективно поддерживать функциональную независимость. Они снижают нагрузку на родственников и людей, которые ухаживают за больным. Это особенно заметно при раннем начале лечения», — отмечает он.  

«Нередко бывают случаи, что даже при тяжелой деменции, когда, казалось бы, хуже быть не может, после отмены антидементных препаратов родственниками, состояние больного значительно ухудшается», — говорит Руслан Исаев. 

Медикаментозную терапию врач советует дополнять когнитивным тренингом. «Он включает в себя тренировку памяти и других высших мозговых функций в виде заучивания стихов, рисования, решения кроссвордов, логических задач, выполнения упражнений на внимательность и мелкую моторику. Такой подход, особенно в сочетании с повышением физической активности, считается очень эффективным», — заключает Исаев. 

Болезнь, которая меняет личность

По мере прогресса болезни человек становится менее самостоятельным, меняется его характер и поведение. Родным и близким неизбежно приходится перестраиваться. 

«При деменции страдает саморегуляция, то есть способность управлять своим психоэмоциональным состоянием, — говорит клинический психолог Марина Чижова. — Человек становится более взрывным, инфантильным, ему сложнее себя контролировать». По словам специалиста, многое зависит от того, каким человек был изначально, поскольку болезнь заостряет исходные черты характера. Ворчливые становятся еще ворчливее, рассеянные — еще рассеянней. Но как отмечает психолог, симптомы раздражительной слабости, агрессивности в ответ на усталость при деменции бывают у всех. 

«Агрессия может проявляться и из-за галлюцинаций, которые встречаются у страдающих деменцией, — говорит Марат Фаррахов, терапевт и врач паллиативной медицины, специалист онлайн-сервиса по подбору врачей доказательной медицины Docma.ru. — Человек может видеть или слышать несуществующие вещи и вести разговоры сам с собой. Агрессия может проявляться громкой речью, бранью и даже попытками физического насилия». 

В такой ситуации от людей, ухаживающих за больным, требуется огромное терпение. «Важно избегать ответной агрессии, говорить спокойно, ласково, не осуждать человека. Берите человека за руку, если он позволяет физический контакт», — объясняет Марат Фаррахов. 

Несмотря на неадекватные реакции больного, близким необходимо оставаться рядом. «Человек должен ощущать свою значимость и нужность, не терять контакт с окружающими людьми. Присутствие рядом узнаваемых, родных людей помогает больному чувствовать себя в безопасности», — подчеркивает Марат Фаррахов.  

Безопасная среда 

Человек с деменцией постепенно теряет навыки самообслуживания: в таких условиях крайне важной становится среда, в которой он живет. Квартира должна быть адаптирована под его нужды. «Люди с развернутой картиной заболевания привязаны к своему жилищу и редко выходят даже за пределы комнаты, поэтому важно сделать квартиру максимально удобной и безопасной для перемещения», — говорит Марат Фаррахов. 

Обучение новым привычкам 

Однако просто обустроить комфортную среду недостаточно. По словам психолога Марины Чижовой, больной деменцией перестает адекватно воспринимать собственные возможности, поэтому родственникам необходимо методично обучать его новым способам делать обычные ежедневные дела: ходить в туалет, мыться, есть. «Ввиду изменений в работе мозга человек зачастую не понимает, что уже не может делать что-то сам. Он будет пытаться, даже если всем вокруг очевидно, что у него уже не получается», — говорит психолог.  

При этом бесполезно доказывать свою правоту. «Лучше всего давать образцы поведения на собственном примере, мягко регулируя человека. Это длительный процесс, но плюс в том, что люди с деменцией достаточно послушны. Если тот, кто помогает, мягко, но настойчиво проводит свою линию, то человек обычно подчиняется, потому что видит в этом опору», — отмечает Чижова. 

Часть действий по возможности стоит поручить профессиональной сиделке. «Некоторые манипуляции могут правильно осуществить только медицинские работники или люди, прошедшие специальную подготовку. Например, следить за сменой положения тела, ухаживать за полостью рта и кожей, правильно кормить человека», — говорит Марат Фаррахов. 

Профилактика выгорания

По оценкам ВОЗ, в среднем уход за страдающим деменцией занимает 5 часов в день. В таких условиях нетрудно выгореть. «Наблюдать каждый день, как любимый человек постепенно угасает, морально тяжело. Общение с больным деменцией подчас сложнее, чем с маленьким ребенком», — отмечает Марат Фаррахов. «Это длительный, хронический стресс, который очень сильно нагружает организм. Если не устраивать разгрузку, велик риск развития собственных заболеваний», — говорит Марина Чижова. 

Эксперты считают, что основной способ разгрузки — распределение работы. «Как можно раньше соберите домашний совет и решите, как разделить обязанности между всеми членами семьи. Не пытайтесь осилить этот труд самостоятельно. Найдите помощника хотя бы на 1–2 часа в день», — говорит Марат Фаррахов. «Если родственники не подключаются к процессу, то активно призывайте их к этому. Если физическое участие невозможно, то пусть это будет материальная помощь, например оплата сиделки», — советует Марина Чижова.

«Кажется, что на эти вещи нет сил. Но если их не делать, то сил точно не останется, — отмечает Чижова. — Если менять обстановку и деятельность, то силы появятся, они будут черпаться из той деятельности, на которую человек переключается».

Если вы не справляетесь, не бойтесь обращаться к клиническому психологу или психиатру. «Специалисты помогут справиться со стрессом без последствий для эмоциональной сферы и, возможно, позволят получить медикаментозную поддержку», — говорит Марат Фаррахов.

Возраст как отговорка

«Что вы хотите, возраст» — такие слова от врача зачастую слышат пациенты преклонного возраста в ответ на жалобы на здоровье, будь то проблемы с сердцем, памятью или суставами. То же самое говорят и людям, которые за ними ухаживают. 

Так 11 лет назад произошло с Юлией, которая пришла к терапевту из районной поликлиники обсудить состояние своей 90-летней тети. Юлию тревожило ухудшение умственных способностей пожилой женщины и работа ее сердечно-сосудистой системы. Сама тетя при этом на прием идти отказывалась — как говорит Юлия, частично из упрямства, частично из-за того, что она не могла четко сформулировать, что именно ее беспокоит.

Юлии тогда посоветовали препарат для улучшения мозгового кровообращения в малой дозе. «Ни о каком комплексном подходе или профилактике деменции речи не шло. Советов посетить других врачей тоже не было, — рассказывает Юлия. — В каком-то смысле это было логично: любые назначения требовали личного визита пациента, сдачи анализов. Но что делать, если пациент идти не хочет? Никто этого мне не мог сказать. Это вызывало чувство беспомощности, ощущение, что абсолютно все вопросы, которые нужно решать по поводу жизни и здоровья пожилого человека, упираются в какие-то формальности».

33 миллиона особых пациентов 

«Никогда еще не была столь многочисленна категория людей, нуждающихся в особой, отдельной помощи, — говорит Анна Кудрявцева, кандидат биологических наук, заместитель директора по научной работе Института молекулярной биологии им. Энгельгардта Российской Академии наук. — Болезни пожилых людей — это совершенно особый комплекс проблем, которые обычно не приходят по одной, они практически всегда следуют «букетом». При этом возраст-ассоциированные заболевания могут затрагивать сразу очень многие органы и системы органов. И конечно же, узкопрофильным врачам не хватает знаний и опыта, чтобы разобраться в этих вопросах».

Ожидаемая продолжительность жизни в России стабильно росла начиная с конца 1990-х, достигнув максимального значения в 73,5 года в 2019 году. Через год, впрочем, она обрушилась сразу на два процентных пункта, до 71,5 года — сказалась пандемия Covid-19. 

Люди в России живут меньше, чем в среднем по миру. Впрочем, в долгосрочной перспективе государство рассчитывает сократить разрыв с Гонконгом, Японией, Швейцарией и другими странами-рекордсменами. К 2030 году планируется довести ожидаемую продолжительность жизни до 78 лет. Если цель будет выполнена, вопрос оказания достойной медицинской помощи возрастным пациентам встанет еще острее. 

Как «бесполезные люди» повернули медицину к себе лицом 

Забота о пожилых людях — сравнительно новое изобретение человечества. Еще век назад такая постановка вопроса казалась неактуальной. В 1905 году канадский врач Уильям Ослер, ведущий специалист своего поколения, говорил о том, что люди старше 40 лет бесполезны. 

Впрочем, уже в начале XX века с Ослером согласились не все. В 1909 году в The New York Medical Journal вышла статья врача Игнаца Лео Нашера под названием «Гериатрия». Это слово было придумано автором — для того, чтобы, по его словам, «определить старости и ее болезням отдельное место в медицине». Еще через пять лет Нашер издал полноценный учебник по заболеваниям преклонного возраста. 

Сегодня слово «гериатрия» — уже далеко не новояз. Так официально называют раздел геронтологии, который занимается изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста.

От экзотики к будням 

В России гериатрия оформилась в отдельную специальность в 1995 году. Впрочем, профильных врачей-гериатров до недавнего времени было крайне мало. Но в будущем, возможно, все поменяется. В 2016 году в рамках нацпроекта «Демография» было принято решение о создании национальной системы гериатрической помощи.

С 2018 года гериатрическая помощь включена в программу обязательного медицинского страхования. По текущим стандартам, любому медицинскому учреждению, к которому относится более 20 тыс. пациентов пожилого и старческого возраста, предписано иметь гериатрический кабинет или гериатрическое отделение. Но по факту попасть на прием к врачу-гериатру сейчас можно лишь в некоторых регионах, например в Москве, Санкт-Петербурге, Волгоградской и Самарской областях.

Пока не хватает и самих специалистов. В 2019 году первичную подготовку по направлению гериатрия прошла лишь тысяча врачей. К 2024 году число гериатров должно достичь двух тысяч. 

Универсальный доктор

Врач-гериатр призван стать своего рода службой одного окна для пожилых пациентов . Провести осмотр, решить острые проблемы, выявить зоны риска, составить план лечения и профилактики типичных недугов, оказать моральную поддержку, помочь в решении социальных вопросов. Иначе говоря — выслушать, посочувствовать, объяснить, отвести за руку.

«Пожилые люди зачастую не очень комфортно чувствуют себя, когда им приходится каждый раз общаться по вопросам своего здоровья с разными людьми. Приятнее и спокойнее видеть одного и того же человека, тогда они чувствуют себя более защищенно», — говорит биолог Анна Кудрявцева. 

Кто попадает на прием к гериатру? 

Пациенты старшего возраста могут страдать от конкретных заболеваний сердца, сосудов, пищеварительной или эндокринной системы. Однако довольно часто их жалобы мозаичны: хуже начинают работать сразу несколько систем организма. Например, снижается слух, подводит память, становится тяжелее ходить, ухудшается настроение. 

Поэтому гериатры должны внимательно подмечать, что именно в организме пациента начинает давать сбой — даже если нет явного хронического заболевания. Эти постепенное снижение функций называют гериатрическими синдромами. Всего их 63. Категории самые разные: от нарушения метаболизма до тревожно-депрессивных состояний. 

Чем больше набирается гериатрических синдромов, тем выше риск старческой астении. В современной гериатрии это ключевое понятие. Оно отражает не столько подверженность конкретным заболеваниям, сколько степень снижения резервов организма и масштаб уязвимости человека перед лицом внутренних проблем и внешнего стресса. Чем больше признаков старческой астении, тем сильнее человек нуждается в уходе.

В России эти признаки выявляют по опроснику «Возраст не помеха». «Им пользуются врачи всех специальностей: урологи, хирурги, терапевты, ортопеды, — говорит гериатр Руслан Гниденко, заместитель главного врача клиники «Геромедицина». — Пациенты, которые набирают более трех ответов “да”, должны быть направлены на консультацию к врачу-гериатру», — советует специалист.

В среднем по миру старческая астения выявляется у 10% людей старше 65 лет, но в России ситуация хуже. Исследования показывают, что это состояние связано не только со здоровьем и образом жизни, но и с социальным статусом и психологическим благополучием. Так, среди основных факторов риска оказались не только традиционные курение, избыточный вес и малоподвижный образ жизни, но и низкий уровень достатка и образования, а также одиночество. 

Вычеркнуть лишнее

Приходя на прием к гериатру, человек, как правило, уже имеет за плечами обширный багаж назначений от самых разных врачей. В этом списке могут быть десятки препаратов. Важная задача гериатра — провести коррекцию чрезмерного назначения лекарств при множественной хронической патологии, рассказывает Руслан Гниденко.

Экспертизу назначений проводят с помощью специалистов и в фонде «Старость в радость», который занимается улучшением качества жизни пожилых людей. «Если мы видим сомнительные назначения, мы обращаемся к экспертам, — говорит директор фонда Елизавета Олескина. — Следует вычеркнуть из списка препараты с недоказанной эффективностью, которые дают скорее нагрузку на печень, чем прогресс в лечении, а также препараты, несовместимые между собой или дублирующие друг друга. Когда одному человеку назначено более 5-7 препаратов, неизбежны побочные эффекты от их взаимодействия».

«Хочу понять, что меня ждет и что с этим делать»

Впрочем, одни только таблетки далеко не всегда способны сделать жизнь пожилого человека комфортной. Пациентам гериатров зачастую нужен постоянный уход. Те, кто о них заботится, сталкиваются с множеством вопросов. 

При уходе за пожилыми требуется понимание, что меня ждет и что с этим делать. Я хочу, чтобы мне объяснили, что происходит. Почему моя бабушка такая угрюмая, как мне быть с тем, что она вырывает у меня грязный памперс, не хочет меня слушать, царапает меня ногтями. Как это купировать. Мне нужна поддержка. Чтобы врачи не говорили «ну что вы хотите, возраст», а предлагали конкретный набор действий. Если вот это, сделайте вот это.

Юлия

Если подобные вопросы остаются без ответов, то пожилые люди, их родственники и медики постепенно перестают обращать внимание на ухудшение качества жизни, объясняет Елизавета Олескина из фонда «Старость в радость».

Однако, по ее словам, во многих случаях есть вполне конкретные решения. «Например, у человека кружится голова — уже по пути к врачу на первичный прием имеет смысл взять ходунки. Это не признание, что “ой все, я теперь с ходунками”, а страховка от падения и большой травмы. У человека ухудшилось владение руками, он роняет ложку — нужно купить адаптированный набор посуды — в нем ручки ложек и вилок толще или они даже пристегиваются на липучке к руке, а тарелка снабжена снизу присоской и не скользит, чтобы человек мог продолжать есть сам», — говорит Олескина. 

Юлии приходилось справляться с возникающими трудностями по наитию, поскольку врачи обычно не были в состоянии что-то ей подсказать. «Все упирались в систему, которая не заинтересована профилактировать, а настроена только спасать в уже случившихся катастрофах. Операцию сделаем, и очень хорошо, а вот как не допустить ее — это не к нам», — делится она.

Удачные решения возникали случайно. «Мне очень помогла подруга-терапевт, которая приехала к нам, осмотрела тетю и назначила комплекс препаратов от давления и для поддержания когнитивных способностей. Мы принимали его потом несколько лет и, думаю, это то, что действительно помогло и задержало ухудшение состояния», — рассказывает Юлия. 

Бабуля, ты выпила таблетки? 

Отдельный челлендж для ухаживающих — проследить, все ли рекомендации врачей выполняет человек. «Слова детей могут звучать для пожилых людей не убедительно: они же привыкли быть более опытными, это нормально, это инерция мышления, — говорит Елизавета Олескина. — Нужно убеждать, и убеждать долго, иногда — призывая внешний авторитет, например, соседку или бывшего сослуживца». 

Сначала тетушка меня не воспринимала всерьез и не считала нужным слушать мои наставления. Но потом приняла свою беспомощность — и в этот момент я действительно была опорой для нее, и она это осознавала. В последние два года, впрочем, тетушка наотрез отказывалась вообще хоть что-то пить из лекарств, померить давление ей было также невозможно. Она просто отбивалась и сопротивлялась, поэтому я оставила попытки.

Юлия

Иногда, впрочем, дело не в упрямстве и не в ригидности мышления. «В пожилом возрасте чаще случаются когнитивные нарушения. Если пожилой человек не помнит, завтракал ли он, он и про выпитую таблетку рискует забыть или выпить ее 30 раз. На раннем этапе деменции можно обойтись развешиванием по дому напоминалок, размещением таблеток в таблетницу, графиком приема лекарств, где надо ставить точку “я выпил”, подобно графику уборок в общественных местах. Но когда человек объективно не может вовремя принимать таблетки, его нельзя оставлять одного. Не только потому, что ему назначены таблетки, а потому, что ему вообще нужна поддержка и забота», — говорит директор фонда «Старость в радость».

Что такое РПП? 

Вопреки расхожему мнению, расстройство пищевого поведения (РПП) – это не образ жизни и не увлечение диетами, которое вышло из под контроля. Специалисты определяют РПП как психическое отклонение, при котором нарушаются представления человека о еде и собственном теле и меняется поведение по отношению к приемам пищи и контролю веса. 

В тот или иной момент жизни с РПП сталкиваются 8,4% женщин и 2,2% мужчин. Расстройство в корне меняет жизнь человека: возникают проблемы в семье, на работе, многие оказываются в социальной изоляции. У людей с РПП увеличивается риск суицида [1,2] и серьезно снижается продуктивность, что может привести к потере средств к существованию. Только в США ежегодные экономические потери от РПП составляют 64,7 млрд долларов. Что же именно происходит с людьми, у которых возникает РПП? 

Бесконтрольно, стыдно, страшно

Если у вас компульсивное переедание, окружающие вряд ли заметят что-то необычное. Странные вещи начинаются, когда вы остаетесь наедине с собой. Примерно на два часа вы теряете контроль и начинаете есть все, что попадется под руку. Остановиться невозможно – даже если превышены все мыслимые и немыслимые нормы. Такие эпизоды возникают примерно раз в неделю и завершаются сильной тяжестью в желудке, чувством вины и отвращением к себе.

«Это запойное поедание еды, когда у тебя полностью отключается саморегуляция, — рассказывает Марина. — Ты совершенно не понимаешь сигналов, которые тебе подает твое тело. Ты вроде сел завтракать, очнулся через 20 минут, а у тебя, например, уже нет полбатона белого хлеба и полбатона колбасы».

Страдая булимией, вы будете переживать регулярные неконтролируемые эпизоды переедания. После чего вам будет настолько стыдно за себя, что вы начнете подручными средствами «восстанавливать баланс»: вызывая рвоту или принимая слабительные. 

«После обеда решаю съесть бутерброд, — описывает Ксения, — после бутерброда – пряник, после пряника – банка с огурцами, консервы с рыбой. Вообще все, что есть в доме, – кроме сухих круп. Есть уже физически невозможно, у меня текут слезы, но я никак не могу утолить голод, поэтому начинаю есть кетчуп. В этот момент очень трудно шевелиться. Рвотный рефлекс я вызвать не могу, поэтому использую клизму».

Бывают случаи, когда поведение человека сложно отнести к тому или иному типу РПП. Случай Анны – из этой категории. Для нее проблемой стали совместные с семьей приемы пищи: «Я глотаю еду, едва пережевывая, а нутро сводит холодом от страха. Страха, что я слишком много съем… От чувства вины за каждое съеденное калорийное или "неполезное" блюдо, за каждое излишество. Иногда волнение было настолько сильным, что начинало тошнить».

В отличие от других героинь, у Анны не было резких приступов обжорства, но наблюдалось постоянное желание наесться про запас: «В моем случае не бывает экстремальных зажоров. Часто голодание, чтобы потом наградить себя чем-нибудь вкусненьким, или постоянное легкое переедание впрок – с мыслью: "не дай бог лишусь доходов, будет не на что жить". Звучит смешно, если бы не было так грустно».

Когда еда – лучшее успокоительное

Расстройства пищевого поведения имеют психологическую подоплеку, говорит Марина Котик, врач-психиатр Центра изучения расстройств пищевого поведения. «При помощи контроля еды, контроля своего веса человек справляется с эмоциональными сложностями», — отмечает врач.  

«Для меня переедание связано с недостатком ощущения безопасности и страхом снижения доходов, — подтверждает Анна. — Наборы веса происходили как раз в ситуациях, когда, например, временно не было работы».

Наша еда очень тесно связана с эмоциями, продолжает Марина Котик. «Психика идет по пути наименьшего сопротивления и ищет более легкие стратегии, как справиться с тревогой, с раздражением. И таким образом люди приходят к тому, что регулируют свои эмоции с помощью еды», — говорит специалист.

«У меня всегда была нездоровая атмосфера в семье, — говорит Ксения. — Когда я была маленькая, папа мог не общаться со мной по полгода, игнорировать, заставлять извиняться за то, чего я не делала, пугать. Мама делала вид, что все в порядке, у всех так, мы абсолютно счастливы. Ты живешь в состоянии постоянного диссонанса. Расстройства, связанные с едой, я по прошествии лет соотношу именно с тем ощущением тревоги и одиночества».

Коварные гены 

Эмоции временами захлестывают каждого человека. Болезнь близкого человека, развод, увольнение, тяжелая беременность — любое из этих событий способно выбить почву из-под ног. Почему же одни люди относительно спокойно переносят психологические трудности, а другие ломаются под их тяжестью? Причина — в нашей ДНК.

«Они переживают эмоции чуть ярче, чуть интенсивнее, чем среднестатистический человек. Поэтому им требуется больше психологического ресурса, для того чтобы регулировать свои эмоции. Если в их жизни происходят сложные события, которые дают нагрузку на психику, у них с большей долей вероятности возникнет РПП», — резюмирует врач. 

Критический возраст 

В жизни любого человека есть периоды, когда риск возникновения психических расстройств увеличивается. Одна из таких критических точек — пубертат. Дебют РПП нередко приходится именно на период полового созревания. 

«Худенькой я была до возраста 7 лет. То есть ровно до того момента, когда в мою жизнь не пришел невроз по поводу учебы и оценок, — говорит Анна. — Я поправилась и хорошо помню, как первый раз не влезла в джинсы, – не из-за того, что выросла, а потому что потолстела. Помню эти слезы и слова папы о том, что ничего страшного: будешь делать зарядку и все наладится. Но не ладилось».

«Подростковый возраст – это стрессовый возраст, — утверждает Марина Котик. — Это и академический стресс от учебы, и стресс от изменяющихся отношений с родными, с друзьями. Поэтому в это время требуется больше навыков эмоциональной регуляции. Если с этим по генетическим причинам есть сложности, то может возникнуть РПП», — отмечает эксперт.  

«Те или иные проблемы с едой у меня были все время лет с 7-8. Примерно к 12 расцвели пышным цветом, — говорит Ксения. — Тогда серьезно заболела моя мама. Всякий раз, когда она ложилась в больницу, я ездила навещать и ухаживать, пока папа был на работе. Это была сложная ситуация: я одна дома, мама в больнице, непонятно, что с ней будет, постоянно тревожно. Сейчас я понимаю, что все это было чересчур. Тяжеловато».

Впрочем, РПП может начаться и во взрослом возрасте, особенно на фоне сложных жизненных обстоятельств. Чем меньше навыков эмоциональной саморегуляции человек обретает в течение жизни, тем больше вероятность расстройства, отмечает Марина Котик.

Диеты и общество 

Диеты — не лучший способ борьбы с РПП, поясняет врач. По ее словам, человеку в такой ситуации прежде всего нужно стабилизировать эмоциональный фон, чтобы перестать решать психологические проблемы при помощи еды. 

«Я со школьных лет была полной девочкой. Невозможно было купить одежду, прийти к врачу без того, чтобы не выслушать о вреде лишнего веса, — рассказывает Марина. — Это привело к тому, что я стала много и активно худеть. До 30 лет я трижды сбрасывала вес больше, чем на 20 кг. Самое обидное, что каждая прибавка веса сопровождалась не только возвращением потерянных килограммов, но и прилипанием дополнительных. В итоге в 35 лет я достигла трехзначных значений на весах. Стратегия «сейчас поголодаю какое-то время и все будет нормально» перестала работать. Я обратила внимание на две вещи. Во-первых, я не худею. Во-вторых, каждые два-три дня жесткой диеты приводят потом к неделе запойного поедания еды».

«Ты себя чувствуешь очень плохим и очень жалким существом, — говорит Ксения. — Есть стыдно, хотеть есть стыдно. Я говорила себе: "С завтрашнего дня в встаю в пять утра и при любой погоде, хоть в минус десять, бегаю, еще окончательно не проснувшись. Потому что надо себя наказать за еду"». 

Чувство вины у человека с РПП нередко подпитывают близкие и друзья, обвиняя его в отсутствии силы воли и неспособности взять себя в руки. Однако в такой ситуации людям хочется услышать совсем другие слова. «Я бы хотела хоть раз, чтобы в меня кто-нибудь поверил и сказал мне, даже убедил меня, что со мной все хорошо, — вспоминает Анна. — Чтобы я не жила в постоянном ощущении, что мое тело ненормальное. Что оно не достойно любви и желания. Я не хочу быть хорошей только в моменты, когда у меня штаны болтаются на талии».

Что помогает при РПП?

Никто из родственников и знакомых героинь этого текста не посоветовал им обратиться к специалисту. Однако все они рассказали, что в конце концов это оказалось единственно верным решением. Врачи-психиатры обычно лечат РПП комбинацией препаратов и разговорной психотерапии. «Медикаментозное лечение помогает стабилизировать эмоциональный фон. Оно эффективно и необходимо нашим пациентам. Применяются самые разные группы препаратов. Это и антидепрессанты, и противотревожные лекарства, и нормотимики – стабилизаторы настроения. При этом гормональные препараты не показаны для лечения РПП», — говорит Марина Котик. 

Что касается психотерапии, то доказанной эффективностью при РПП обладают когнитивно-поведенческая терапия и диалектическая поведенческая психотерапия (1, 2). «Эти методы психотерапии позволяют справиться с неэффективным поведением и выработать у человека навыки эмоционального регулирования, стрессоустойчивости, которые будут помогать ему вместо еды регулировать его эмоциональное состояние», — говорит Марина Котик.  

«Когда приступов переедания, контроля за питанием, за весом становится меньше, человек начинает замечать, что он поймал себя на какой-то эмоции: тревоге или раздражении, — говорит Марина Котик. — Он замечает, что справляется с помощью своих новых навыков эмоциональной регуляции, не прибегая к еде. Это показывает, что лечение, в том числе психотерапевтическое, дает свои плоды». 

«Я научилась достаточно хорошо слышать, чего хочет мое тело, — подтверждает Марина. — Причем не только распознавать сигналы "я хочу попить", "я хочу поесть", "я поела", "я наелась", но и разбираться в оттенках своего голода и насыщения. Научилась спрашивать себя, чего бы я сегодня хотела: курицы или рыбы, гречки или пшенной каши».

Длительность лечения всегда разная и зависит от особенностей человека, отмечает Марина Котик. Очень часто это только начало длинного пути по принятию себя. 

«Для меня стало открытием, что фитнес-центр и доставка наборов еды с пониженной калорийностью – это вообще не то, что мне поможет, — говорит Анна. — Сейчас я только в начале пути, но я нащупала тропинку. Мне хочется верить, что настанет день, когда я совсем перестану нервничать по поводу еды, а начну испытывать забытое, испытанное в последний раз в детстве чувство откровенного наслаждения вкусной едой».

Россияне в поисках «своего врача»

«Посоветуйте хорошего невролога/кардиолога/эндокринолога/гинеколога». «Подскажите проверенную клинику, где делают МРТ/КТ/УЗИ». «Помогите понять, к кому идти, если... » Соцсети пестрят подобными сообщениями. На каждой популярной платформе можно обнаружить группы, где люди ищут совета и делятся рекомендациями. 

Найти подходящего специалиста и получить адекватное лечение — это действительно проблема. Согласно опросу Фонда общественного мнения, 59% людей считают нехватку специалистов самой острой проблемой отечественного здравоохранения. А 41% респондентов за последние несколько лет перепроверяли диагноз и назначения своего врача, сообщает ВЦИОМ. 

Возможность получить второе мнение, не выходя из дома, для многих оказалась очень кстати. «Например, вы в Калуге, а вам нужен «доказательный» невролог, так как вы сомневаетесь в поставленном диагнозе «вегето-сосудистая дистония». Но не лететь же в условную Москву ради этого?» — говорит Джамиля Иргалиева, директор онлайн-сервиса по поиску врачей Docma.ru.

Подобные цифровые платформы, где можно найти нужного специалиста и получить удаленную консультацию, в последние годы стремительно набирают популярность. Еще до пандемии, в 2019 году, объем этого рынка достиг 4 млрд рублей, при этом ежегодный прирост в процентном отношении измерялся двузначными числами. По данным VEB Ventures, к 2025 году объем инвестиций в российские телемедицинские компании увеличится до 96 млрд рублей. 

Консультация без обязательств

8% жителей России хоть раз прибегали к онлайн-консультации врача. В условиях пандемии это число будет расти: ковид увеличивает спрос на онлайн-медицину.

Система работает следующим образом: телемедицинские сервисы привлекают к себе авторитетных специалистов, предлагая им выступать в роли независимых экспертов. Деньги в данном случае — не всегда единственная и не всегда главная мотивация: большинство врачей воспринимают такие консультации как имиджевый момент. «Это приятный бонус, который позволяет врачам не только заработать, а прежде всего самореализоваться. Очень многие из них живут идеей сделать качественную медицину доступной», — говорит Джамиля Иргалиева. 

Российские законы, впрочем, оставляют эти консультации в серой зоне. Официально они не имеют ничего общего с традиционным врачебным приемом. Здесь не ставят диагноз и не назначают лечение. Максимум, что можно получить, — рекомендации, за которые врачи не несут ответственности. 

Джамиля Иргалиева призывает рассматривать телемедицинские сервисы прежде всего как площадку, где можно получить альтернативное мнение, которое можно обсудить со своим лечащим врачом: «Да, вы не получите адресного лечения или корректировки имеющегося, рецептов или постановки диагноза. Зато получите актуальную информацию, релевантную науке».

Контакт с врачом на расстоянии: от мечты к реальности

Фантазировать о том, что к нужному врачу можно будет обратиться из любого, даже самого заброшенного уголка планеты, люди начали еще в начале XX века. В ту эпоху бурно развивались телефонная связь и радио, поэтому раздумья о телемедицине выглядели вполне в духе времени. 

В 1924 году американский журнал Radio News Magazine поместил на обложку иллюстрацию, на которой мальчик показывает врачу горло через прибор, похожий на современный телевизор. Заголовок статьи гласил: «Радио-доктор — возможно!»

Годом позже на страницах журнала Science and Invention появилась колонка изобретателя и писателя Хьюго Гернсбека. В ней он предрекал создание прибора, который позволит докторам проводить прием без личного присутствия. Устройство под названием «теледактиль» обещало врачу полный контроль над происходящим: с его помощью он мог не только видеть пациента, но и прикасаться к нему — с помощью гибких роботизированных рук. 

Конечно, 100 лет назад удаленный врачебный прием выглядел не более чем футуристической фантазией журналистов и редакторов. Однако уже очень скоро последовали первые реальные шаги к телемедицине — по крайней мере в США. 

В 1948 году врачам-радиологам из Пенсильвании удалось отправить рентгеновские снимки из одного города в другой по телефонным проводам и радиоволнам. В дальнейшем эта технология стала использоваться на постоянной основе. 

А врачи из университета Небраски пошли дальше и задействовали в медицинских целях самый продвинутый гаджет того времени — телевизор. В 1959 году у них получилось показать студентам на кампусе видеозаписи неврологических осмотров. Через 5 лет телевизоры появились в госпитале Норфолка, штат Небраска. Это позволило местным врачам выходить на связь с университетскими докторами, которые находились от них на расстоянии 112 миль. 

Телемедицинские технологии особенно пригодились службам спасения. Так, в 1960-х годах пожарные-спасатели Майами смогли передавать ЭКГ пострадавших напрямую врачам. Такая же возможность появилась и у станции скорой помощи аэропорта Бостона. А в 1970-х в ход пошла уже спутниковая связь: с ее помощью начали проводить дистанционные медицинские консультации для астронавтов на орбите и жителей отдаленных индейских резерваций в Аризоне. 

Континуум виртуальных технологий

Сегодня телемедицина уже не сводится к конкретной технологии. Это скорее континуум, который обеспечивает разнонаправленную виртуальную коммуникацию между всеми участниками процесса. Цифровые health-решения условно можно поделить на три блока:

Врач-врач: видеоконференции, консилиумы;

Врач-пациент: онлайн-приемы, удаленный мониторинг здоровья;

Пациент-ориентированные решения: онлайн-сервисы, мобильные приложения, порталы для пациентов, группы поддержки.

В США телемедицина регулируется на уровне штатов, большинство из них разрешает ее использование. Препятствий с точки зрения национального законодательства нет, на федеральном уровне еще в середине 1990-х годов был принят пакет законов, так или иначе продвигающих этот формат. Согласно данным Американской медицинской ассоциации от 2019 года, 87% американских врачей видят в телемедицине преимущества, 28% консультируют пациентов онлайн, а 37% обращаются таким образом за помощью к коллегам. 

За телемедицину говорят и объективные данные. Крупное исследование 2012 года на 37 тыс. пациентов с астмой, хронической обструктивной болезнью легких, диабетом и сердечной недостаточностью показало, что телемедицинская помощь в 73% случаев имела положительный эффект. 

Россия дала зеленый свет телемедицине с 2018 года. Соответствующий федеральный закон разрешил медицинским учреждениям использовать электронные средства связи — для общения врачей между собой и консультирования пациентов. Третий сегмент континуума — пользовательские сервисы — остался при этом вне правового регулирования. 

Как такового термина «телемедицина» в российском законодательстве не существует, есть «оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Возможны консультации в онлайн-режиме («живое» общение по видео, аудиосвязи, в текстовых сообщениях) и отложенные — в ответ на присланный запрос через некоторое время вы получаете консультацию. 

Михаил ВарюшинЭксперт в области правового регулирования телемедицины

Врачи и клиники видят преимущества телемедицины 

За три с половиной года врачи уже успели оценить новые возможности. Одна из них — дистанционные консилиумы. Особенно велика их ценность для профильных лечебных учреждений — таких как, например, туберкулезные госпитали. «Благодаря телемедицинским технологиям стало возможным привлекать к консультациям лучших специалистов в своей области и, соответственно, давать заключения по диагностике и лечению на экспертном уровне», — говорит Евгений Перецманас, доктор медицинских наук, руководитель отдела исследований внелегочного туберкулеза ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России. 

Удобнее стало и пациентам — особенно тем, кто уже побывал на первичном очном приеме. Закон позволяет вполне легально решить все возникающие в ходе лечения вопросы дистанционно. Именно такой формат онлайн-консультирования сейчас преобладает в российском здравоохранении, отмечает оториноларинголог Ян Сирота, врач центра доказательной медицины DocMed. «Для врача это возможность всегда быть на связи с пациентом, даже находясь дома, в другом городе, в отпуске. Для пациента это тоже плюс — он не остается один на один со своей проблемой. Если происходят какие-то изменения состояния либо нет эффекта от лечения, он всегда может обратиться за повторной консультацией. Тогда врач скорректирует терапию, сориентирует по дополнительным анализам», — говорит Ян Сирота. 

По его словам, клиникам онлайн-приемы тоже выгодны: «Доктор может проконсультировать пациента из дома, поэтому ему не нужно выделять врачу кабинет, рабочее место, компьютер». 

Удаленный прием при этом нельзя считать универсальным решением. «Есть вопросы, которые можно прояснить только в присутствии пациента, — объясняет Ян Сирота. — Например, онлайн-консультация бесполезна в случае сыпи, кашля, лихорадки. Она будет иметь лишь рекомендательный характер, по сути, превратится в лекцию. Врач расскажет про то, что в принципе может происходить с человеком в подобных случаях. Но дать четких алгоритмов он не сможет: что сейчас делать пациенту, что обследовать, куда идти». 

Телемедицина не для всех? 

В ряде случаев удаленный прием нецелесообразен не только по медицинским соображениям, но и с точки зрения права. Возьмем первичный прием в онлайн-формате. Теоретически он разрешен, но врач при этом не имеет права ставить диагноз, говорит юрист Михаил Варюшин. По его словам, доктор может лишь сделать предположение о наличии заболевания. «При этом может быть собран анамнез, зафиксированы жалобы, можно направить на сдачу анализов», — объясняет эксперт, уточняя, что, по сути, это подготовка к очному приему, который остается неизбежным. 

Иначе пациент останется без официального диагноза — в такой ситуации повторная онлайн-встреча будет малопродуктивна. «Коррекция назначенного лечения, оформление рецептов на лекарственные препараты возможны при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме», — говорит Алина Чимбирева, юрист в сфере здравоохранения, руководитель юридической компании Melegal. Врач в таком случае может лишь порекомендовать диагностические процедуры, но в плане назначения лечения его руки будут связаны, говорит она. 

«Законные телемедицинские консультации предусматривают идентификацию участников медицинских работников и пациентов через систему ЕСИА — она используется на сайте госуслуг», — говорит Алина Чимбирева. 

Как защититься от некачественного онлайн-лечения?

«Специальных правил регулирования ответственности при некачественном оказании телемедицинской помощи не существует: они общие для медицинской помощи в целом», — говорит Михаил Варюшин. По словам юриста, ответчиком может быть и клиника, и телемедицинский сервис, и лично врач — все зависит от ситуации и деталей договора.

«Если пациент считает свои права нарушенными, он может обратиться с претензией в медицинскую организацию, с жалобой в Росздравнадзор, с заявлением в правоохранительные органы, а также с иском — в суд общей юрисдикции. Все эти способы не исключают друг друга, но начинать стоит именно с претензии», — советует Алина Чимбирева.

По ее словам, реальнее всего добиться возмещения ущерба, если некачественная телемедицинская консультация была оказана клиникой официально. Впрочем, если вы пострадали от совета, который врач дал уже после приема в мессенджере, то сразу сдаваться не нужно. «В теории можно попробовать использовать переписку как доказательство, но шансы невысокие, так как нет юридического лица-держателя лицензии», — отмечает юрист.