Кролики и Нобелевские премии
Вирусы папилломы — одни из древнейших вирусов, которые «дружат» не только с человечеством. Видели пиво, на банке которого изображен дьявольский рогатый кроль с крыльями и упыриными зубами? Создание называется «вольпертингер», как и напиток, но мы не уверены, что эти летающие и кусающие твари действительно когда-то бегали в немецких лесах. А вот рогатые кролики встречаются до сих пор: они просто заражены вирусом папилломы, пусть и не человеческим. Тем не менее действует он примерно так же, а потому именно кролики помогли ученым раскрыть механизм действия этого возбудителя на организм.
В начале 1930-х годов ученый Ричард Шоуп узнал о существовании таких видоизмененных зайцев и попросил привезти ему рога, срезанные с какого-нибудь несчастного косого. Он растер полученные рога, изготовил раствор (страшный человек!) и намазал его на головы подопытным кроликам. У тех тоже выросли рога. Исследование продолжил коллега Шоупа Фрэнсис Роус, который попробовал
Для современных женщин особое значение в этом открытии доктора Роуса имеет слово «злокачественные». Диагноз ВПЧ ассоциируется у многих пациенток с раком шейки матки, на который приходится 7,5% смертей от онкологических заболеваний: эта патология была основной причиной онкосмертности среди женщин младше 45 лет с 2011 года и уступила только раку молочной железы.
Хорошая новость в том, что заражение вирусами папилломы человека не означает, что у инфицированного человека обязательно разовьется рак. В большинстве случаев организм успешно справляется с изгнанием вируса. Но в большинстве случаев — это не во всех. И, как мы видим, достаточно весомое количество женщин приобретают онкологическое заболевание как прямое следствие ВПЧ-инфекции. Без ВПЧ рака шейки матки не бывает.
Вторая хорошая новость — не все вирусы папилломы человека могут привести к злокачественному заболеванию.
Существует, по разным данным, более 100 или даже более 200 разновидностей (типов) ВПЧ. Причиной практически всех случаев ВПЧ-ассоциированных раков являются только 14 типов. Их называют онкогенными. Более 70% случаев рака шейки матки вызваны двумя типами ВПЧ — 16-м и 18-м.
Важно, что ВПЧ вызывает не только рак шейки матки, но и другие формы рака: рак половых органов у женщин и мужчин, рак ануса, рак органов ротовой полости. Хотя их вклад и не такой существенный. К тому же 6-й и 11-й типы ВПЧ — причина доброкачественных новообразований, аногенитальных кондилом.
В России число подобных опухолей растет, снижая тем самым и репродуктивный потенциал населения. Авторы проекта «Геном человека» делают тревожный прогноз: среди 24 млн девочек, рожденных в 2000–2038 годах, до конца века сотни тысяч женщин заболеют раком шейки матки и более трети — умрут, что изменит демографическую структуру России.
Снизить число смертей от рака шейки матки и даже просто число случаев этого заболевания у следующих поколений женщин можно. Еще 40 лет назад, когда ученые выяснили взаимосвязь между типом вируса и развитием рака, никакой защиты от заболевания не было, но в 2006 году медики впервые испытали вакцину от ВПЧ. При этом работает она крайне эффективно: большинство вакцинированных до начала половой жизни девочек не заразились ВПЧ и после того, как начали вступать в интимные отношения.
Когда делать прививку
Лучше всего проводить вакцинацию подростков (причем как девочек, так и мальчиков) до начала половой жизни, то есть примерно в 9–13 лет. Тем не менее западные рекомендации гласят, что делать прививку от ВПЧ стоит и молодым взрослым до 27 лет: доказано, что до наступления этого возраста
Если половая жизнь уже началась, значит, с очень высокой вероятностью человек уже заразился. «Как правило, организм справляется с вирусом собственными силами. Но у некоторого процента людей этого не происходит, и тогда все переходит в стадию заболевания, — говорит биолог и директор АНО по развитию и поддержке вакцинопрофилактики «Коллективный иммунитет» Антонина Обласова. — Начинаются изменения в толще слизистой. Процесс небыстрый, но если начался, то уже сам не остановится. Если видоизмененная слизистая находится на шейке матки, то в перспективе она может превратиться в рак, что без своевременного лечения грозит радикальной операцией по удалению репродуктивных органов и бесплодием».
Поэтому даже если первый случай заражения ВПЧ кончился выздоровлением, лучше предупредить заражение новым типом вируса. «Если мы посмотрим западные рекомендации, в них некоторым группам, например людям с ВИЧ, рекомендуют вакцинацию и после 26 лет. У нас таких рекомендаций нет, остается только подглядывать в заграничные», — говорит биолог. К тому же новейшие исследования подтвердили эффективность вакцин и в возрастной группе от 27 до 45 лет, после которых
Важно: вакцина — это не лекарство, она не сможет излечить от ВПЧ уже заразившегося человека, потому что работает на выработку иммунитета к будущим, а не на борьбу с активным вирусом.
Кроме того, вакцина от ВПЧ не сможет предупредить развитие рака шейки матки у тех, у кого онкологический процесс уже был запущен вирусом. Она направлена только на предупреждение заражения ВПЧ. «Нужно понимать, что оптимально прививка работает до начала половой жизни, — говорит гинеколог Дмитрий Лубнин. — Это как делать прививку от гриппа после начала эпидемии».
А разве ВПЧ вообще можно заразиться, если соблюдать предосторожность и использовать барьерные средства контрацепции?
ВПЧ передается посредством прямого контакта. Онкогенные ВПЧ — при контакте инфицированных слизистых или их секретов со здоровыми слизистыми. Это реализуется при поцелуях и любых видах сексуальных контактов (в т.ч. при оральном и анальном сексе, ласках гениталий и т.д.).
Дмитрий Лубнин объясняет: «Презерватив снижает вероятность заражения на 70%, но он не защищает человека полностью. Чтобы защититься полностью и без вакцины, нужно сидеть в одиночестве, никого не трогать, ни к кому близко не приближаться и тем более не вступать в половые отношения».
Я мужчина. Мне нужна прививка?
Вирус папилломы человека может спровоцировать рак не только у женщин, но и у мужчин. Правда, случается это значительно реже, а потому именно вопросом жизни и смерти вакцинация для мужчин не становится. Зато она позволяет снизить риск общей заражаемости — это так называемая первичная профилактика ВПЧ, распространенная, например, в скандинавских странах, ведь мужчины, хотя сами болеют реже женщин, но являются важным источником заражения противоположного пола. Поэтому предотвращать их заражение тоже важно.
Иными словами, поскольку прививка для мужчин не необходима, но возможна, ее можно сделать ради спокойствия будущих половых партнеров.
Как работает вакцина
Вакцины различаются по способу «доставки» в организм. Например, вакцина от ветряной оспы, которая вводится в организм как инъекция, содержит активный вирус: после попадания в тело он начинает активно размножаться, проникать в клетки организма и распространяться как при обычном заражении. Но сам вирус крайне ослаблен, а потому организм легко справляется с ним и формирует иммунитет, который позволяет дать отпор при повторной встрече с уже настоящим вирусом.
Большинство вакцин являются неживыми, то есть они не способны размножаться в организме привитого. Это как раз случай вакцины от ВПЧ, которая содержит не сам вирус, а его муляж: так называемые вирусоподобные частицы. Антонина Обласова объясняет, как их делают: «Получают их следующим образом: берут, например, кишечную палочку (бактерию), вставляют в нее кусочек генома вируса, который кодирует нужный для вакцины фрагмент вирусной оболочки, и устраивают ей курортные условия. Палочка живет и параллельно синтезирует антиген, который потом извлекают и очищают. Потом из этих антигенов собирают муляж вируса (оболочка без «начинки»). Для организма он выглядит как настоящий вирус, и при встрече с ним иммунная система человека запускает процесс формирования иммунитета, который сохраняется пожизненно. То есть вакцины от ВПЧ не содержат самого вируса ни в какой форме, так что заразиться ВПЧ от прививки невозможно».
Кроме того, в вакцины добавляют специальные вещества, которые привлекают к месту инъекции клетки иммунной системы.
В итоге получается локальное, достаточно сильное воспаление, которое намеренно создается для формирования иммунитета.
На сегодняшний день разработаны, хорошо исследованы и выведены на российский рынок две вакцины от ВПЧ — Гардасил (США) и Церварикс (Бельгия). Обе вакцины защищают от инфицирования онкогенными 16-м и 18-м типами вируса, но Гардасил формирует иммунитет еще от двух типов — 6-го и 11-го. Они не относятся к группе высокого онкогенного риска, но могут стать причиной образования папиллом в области гениталий. С другой стороны, Церварикс также снижает риски инфицирования типами 31 и 45, которые тоже могут привести к развитию рака шейки матки.
Как проводят вакцинацию
Схемы введения вакцины от ВПЧ разнятся от страны к стране. Так, по многим международным рекомендациям, до исполнения 15 лет для формирования иммунитета достаточно сделать две дозы вакцины с интервалом в 6 месяцев. В России такая схема по инструкциям к применяемым вакцинам допускается до наступления 14 лет. В более старшем возрасте для полного курса требуется три дозы вакцины по следующей схеме: первая доза в день обращения, вторая — через 1–2 месяца и третья — через 6 месяцев после первого визита.
В 2022 году появились данные, что для защиты от рака шейки матки у иммунокомпетентных девочек и девушек достаточно и меньшего числа доз: одной до наступления 21 года и двух — в более старшем возрасте. Об этой схеме уже упоминается в позиционном документе ВОЗ о вакцинации от ВПЧ, но эти рекомендации еще не нашли свое отражение в официальных инструкциях и клинических рекомендациях. Однако эта информация может быть полезна, чтобы не отказываться от вакцинации первой дозой, если нет уверенности, что получится ввести последующие. Для иммунокомпрометированных лиц сохраняются прежние рекомендации.
Где сделать прививку от ВПЧ
В России существует приказ №1122н, утверждающий национальный календарь профилактических прививок: это перечень, необходимый всем детям и взрослым, который оплачивается из федерального бюджета. Он определяет, кто, от чего и в каком возрасте должен прививаться. Например, там есть прививки от гриппа, вирусного гепатита B, туберкулеза и кори. Вторая часть приказа — календарь по эпидемическим показаниям. Туда входит еще ряд вакцин, которыми население обеспечивается выборочно в зависимости от профессиональных рисков или в случае вспышек и эпидемий. Например, лесников прививают вакциной от клещевого энцефалита, ведь риск их заражения данной инфекцией гораздо выше, чем у других профессий.
Вакцина от ВПЧ не входит ни в один из этих календарей, и поэтому порядок выделения денег на эту прививку в России не установлен и остается на усмотрение конкретного субъекта РФ. То есть закупка вакцины от ВПЧ зависит от того, есть ли у региона деньги. Одна доза вакцины стоит более 8 тыс. рублей, то есть два раунда вакцинации обойдутся не менее чем в 16 тыс. на человека (а ведь нужно учесть и дополнительные расходы, а не только себестоимость вакцины). В Магнитогорске и других городах есть программа, в рамках которой бесплатно прививают всех несовершеннолетних девочек.
Если вы уже совершеннолетняя, озаботиться поиском инъекции придется самостоятельно. Сделать ее можно в любой платной клинике — и тоже, соответственно, за деньги. Цена услуги зависит от того, приходите ли вы с готовой вакциной или приобретаете ее в клинике.
Прививка от ВПЧ также входит в календарь профилактических прививок города Москвы для девочек 12–13 лет. Привиться можно и в других регионах, но в отсутствие четко определенного порядка и лимитированного количества закупаемых доз сделать прививку всем, кто этого хочет, обычно не удается.
Эффективность доказана?
Сейчас вакцина от ВПЧ включена в национальные календари вакцинации 114 стран. В 44 странах ее делают и девочкам, и мальчикам. Большинство развитых стран выбрали именно такой метод профилактики вируса — через вакцинацию.
Чтобы оценить реальный эффект программы вакцинации, необходимо подождать по крайней мере четверть века: должно пройти довольно много времени.
Тем не менее уже сейчас наблюдательные исследования в Австралии показывают, что распространенность ВПЧ среди подростков и молодых людей снизилась на 92%, а значит, и уровень заболеваемости раком шейки матки должен пойти на спад.
Если возможности сделать вакцину нет, лучше регулярно наблюдаться у гинеколога, ежегодно проходить профилактические осмотры и скрининг на рак шейки матки. Это позволит выявить заболевание на ранней стадии и начать лечение до того, как наступят необратимые последствия. Более того, ВОЗ рекомендует регулярное скрининговое обследование даже в том случае, если женщина привита от ВПЧ.
А побочные эффекты?
Их практически нет, и это объясняется просто: вакцины от ВПЧ не содержат вирус. Некоторые пациенты могут испытывать незначительный дискомфорт после вакцинации: например, в первые 1–3 дня может быть недомогание, повышение температуры, боль в месте инъекции — это нормальные реакции, они не опасны и проходят быстро и без лечения. Иногда во время вакцинации подростки падают в обморок, но это эмоциональная реакция, не связанная с действием вакцины.
Почему в России вакцину не делают бесплатно?
Пока в России вакцина от ВПЧ не входит ни в национальный календарь профилактических прививок, ни в календарь по эпидемическим показаниям, хотя ее целесообразность и необходимость включения в нацкалендарь давно обсуждаются на конференциях, но из года в год желанная дата отодвигается на более поздний срок. «Почему так? Ответ очень простой: вакцина дорогая — две дозы обойдутся более 16 тыс. рублей в закупке, — и у государства просто нет на это денег. При этом подросткам, например, нужно делать минимум две дозы, — говорит Антонина Обласова. — Умножьте на всех детей в стране — и получится гигантская сумма, от которой у законодателей округлятся глаза».
Еще одна возможная причина в том, что вакцина пока не производится на территории России, в то время как все прививки, входящие в национальный календарь, либо полностью, либо частично производятся внутри страны. «По сути, это вопрос национальной безопасности. В вопросах поставки того, что гарантирует безопасности населения, государство не должно зависеть от других стран, — говорит Антонина Обласова. — Но есть хорошая новость: уже проходят клинические испытания российской разработки четырехвалентной вакцины, аналога Гардасила».
К марту 2022 года российскую вакцину уже отправили на этап клинических испытаний на взрослых пациентах. «Результаты очень обнадеживают, — комментировала ситуацию профессор гинекологии Ирина Аполихина. — Вакцина точно будет блокировать онкогенный, 16-й тип ВПЧ и, возможно, поможет справиться и с прочими». Даже если в национальном календаре появится пусть и не полноценная замена американской вакцине, это уже будет успехом.
Что еще почитать о вакцинации против ВПЧ
Подробный путеводитель «Коллективного иммунитета»
Вирус папилломы человека в спецпроекте «Прививки от рака»