Идущий на смуту
Эта инфекция сопровождает человечество несколько миллионов лет и любит разруху: за большими социальными потрясениями, такими как война или голод, всегда следует всплеск туберкулеза. В советской России так произошло и после Второй мировой, однако к 1970-м годам Союз взял болезнь под контроль: лечение к этому моменту стало государственным и бесплатным, и вскоре многие стационары даже закрыли за ненадобностью.
Однако с развалом СССР пришли голод и неустойчивость: все 1990-е стране критически не хватало специалистов, лекарств и оборудования. Поскольку туберкулез может развиваться в течение нескольких лет, а в условиях гуманитарной катастрофы на раннее выявление болезни рассчитывать не приходится, пик заболевания в России пришелся на начало 2000-х.
Помимо роста общей заболеваемости, увеличилась доля больных с лекарственной устойчивостью возбудителя — это стало закономерным следствием перебоев в поставке препаратов и плохого контроля за лечением в 1990-х годах. Такой вариант туберкулеза трудно лечить, вероятность неудачи здесь очень высока. Для страны это по-прежнему важнейшая проблема: по данным ВОЗ, по частоте резистентных случаев Россия в тройке лидеров со своими 8% от мирового числа больных с такой формой и уступает только Индии (27%) и Китаю (14%).
Постепенно ситуация с фтизиатрической службой в России стабилизировалась. Появились клинические рекомендации по работе с устойчивым туберкулезом, выросло новое поколение специалистов, впервые за полвека появились новые антибиотики, и многие пациенты, годами проходившие терапию, получили шанс на полное излечение. Будущее казалось если не светлым, то понятным.
Тотальный контроль
Надо понимать, что противотуберкулезная служба — «государство в государстве» российского здравоохранения. В отличие от стран с низким уровнем заболеваемости, у нас существует отдельная структура, задача которой — выявлять, лечить и заниматься профилактикой туберкулеза. Она состоит из стационаров (больниц) и диспансеров (поликлиник).
Лечение туберкулеза в России происходит под наблюдением. Пациент должен выпивать лекарства перед медсестрой и показывать язык.
Интенсивная фаза терапии проходит в стационаре, в зависимости от вида туберкулеза она может продолжаться как 2 месяца, так и больше года. Затем человек продолжает лечиться амбулаторно, но все равно обязан каждый день ездить в диспансер и точно так же пить лекарства перед медсестрой. Длительное лечение очень выматывает пациентов и часто ведет к срывам.
При этом исследования показали, что пациенты, которые и так привержены к лечению, спокойно пили бы лекарства на дому, а те, кто лечиться не хочет, находят способы саботировать процесс, даже находясь в стационаре. Но в то же время система дисциплинирует, поскольку даже изначально приверженные терапии люди со временем теряют энтузиазм и могут допускать короткие пропуски лекарств «для отдыха», что очень опасно в плане выработки лекарственной устойчивости.
И это сложный момент: в отечественной фтизиатрии комплаентность (то есть степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача, в отношении приема лекарств, соблюдения диеты и прочего) очень низка. Но, чтобы изменить ситуацию, одного контроля недостаточно — нужно кардинально менять условия в больницах и внедрять стационарозамещающие формы и технологии.
Ковидом по туберкулезу
Однако в какой-то мере ковид помог государству ввести более пациентоориентированный подход. После объявления пандемии пациентов в нетяжелом состоянии отправляли по домам, обеспечивали лекарствами на несколько недель, а их лечение контролировали выездные патронажные бригады. Более распространенным стало видеоконтролируемое лечение, которое до пандемии применялось только в нескольких регионах. Видеоконтроль — это когда пациент ежедневно выходит на связь по скайпу с медицинским работником и принимает препараты перед камерой.
Медик может дистанционно отследить состояние больного, выслушать его жалобы, мотивировать на лечение, высказав слова поддержки, и, если необходимо, организовать выезд врача на дом.
Чтобы унифицировать помощь больным туберкулезом в условиях пандемии, Национальный центр – ФГБУ «НМИЦ ФПИ» совместно с Ассоциацией фтизиатров и Российским обществом фтизиатров разработали специальные рекомендации. Их основная идея — снизить нагрузку на противотуберкулезные учреждения, ограничить контакты пациентов между собой и с медицинскими работниками, по-максимуму переведя их в скайп или зум. Основные меры по диагностике и лечению рекомендовалось выполнять на дому у пациента.
Но на этом плюсы закончились. В начале пандемии очень не хватало коек и специалистов, которые работают с респираторными заболеваниями. ТБ-стационары перепрофилировали в ковидарии, врачей забирали. Это коснулось даже федеральных НИИ (впрочем, не везде: в Екатеринбурге, например, врачи и правозащитники свой НИИ отстояли).
Боль фтизиатрии — острая нехватка специалистов из-за непопулярности этой медицинской стези и страха перед заразностью. Поэтому средний возраст врачей в некоторых регионах — около 50 лет. Многие из них попадали под принудительную самоизоляцию; по сообщениям врачей из разных регионов, на все отделение могли оставаться один врач и одна медсестра.
Общетерапевтическая помощь, а также узкие специалисты оказались вовсе не доступны больным туберкулезом после перехода на стационарозамещающую систему. Больному туберкулезом запрещено либо трудно посещать кардиолога, хирурга или терапевта вне противотуберкулезной службы. У многих пациентов это привело к ухудшению качества жизни и обострению сопутствующих хронических заболеваний.
Региональные бюджеты были перераспределены в сторону ковида. Но даже внутри одного учреждения возникали дополнительные траты на организацию инфекционного контроля, дополнительные выплаты перерабатывающим сотрудникам и прочее.
Специалисты отмечают, что резко снизилось количество людей, охваченных флюроографическими осмотрами. С одной стороны, во многих учреждениях были приостановлены плановые обследования, с другой — люди опасались ходить в поликлиники (с учетом того, что многие воспринимают флюорографию как формальность, а не как действительно важное мероприятие для сохранения здоровья).
Рифампицин с аукциона
Другая серьезная проблема — перебои с поставками лекарств. Пандемия повлекла остановку производства сырья в Китае и Индии, из-за чего проблемы с лекарствами наблюдались по всей планете. Коснулось это и противотуберкулезной терапии.
Координаторы проекта «ТБ-аптечка взаимопомощи» объясняют: лечение туберкулеза финансируется из федерального и регионального бюджетов. За счет федерального бюджета закупаются самые дорогие антибиотики — сразу на всю страну, централизованно, большими партиями. Как результат — это выгодные заказы для поставщика, и сбои с ними происходят достаточно редко.
А на регионы легла обязанность закупать лекарства первого ряда. Они дешевые (например, закупочная стоимость рифампицина — от 1 до 3,7 рубля за одну капсулу, а за таблетку изониазида — около 40 копеек), и именно тут начинаются трудности. Фармкомпаниям невыгодно выходить на торги и держать линию для противотуберкулезных препаратов первого ряда.
Фактически производство может идти в убыток, так как регионы закупают для своих больниц достаточно небольшие партии лекарств.
Часть фармкомпаний перепрофилировали производство на комбинированные лекарства — четыре препарата в одной таблетке. Стоимость таких лекарств на торгах — 23–57 рублей за таблетку. С одной стороны, их удобнее пить, с другой — они не всегда подходят пациенту, врачу сложнее работать с побочными эффектами, и все равно остается необходимость заказывать отдельные наименования (о специфике разработки антибиотиков "Московские новости" рассказывали в феврале).
Если аукцион не состоялся или произошли сбои в поставке, как в случае с пандемией, весь регион на какое-то время остается без лекарства. Раз все лечение оплачивается государством и должно проходить под наблюдением, в аптеках этих лекарств практически не бывает. В результате пациенты начинают искать лекарства с рук, в том числе просроченные.
Когда паузы фатальны
В первую очередь туберкулез атакует людей со слабым иммунитетом, поэтому в группе риска — люди с диабетом, аутоиммунными заболеваниями и ВИЧ. Они столкнулись с перебоями в том числе потому, что их лекарства в какой-то момент объявлялись эффективными против ковид. Кстати, по тем же причинам нам, вероятно, грозит потеря антибиотиков фторхинолонов. Их бесконтрольный и безосновательный прием (как в рамках назначения врачами поликлиник, так и самолечения), вероятно, приведет к тотальной устойчивости бактерии к препаратам, наиболее эффективным при лекарственно-устойчивом туберкулезе.
Лечение туберкулеза — сложное. Пациенту нужно принимать несколько препаратов, каждый из которых по своему влияет на бактерию. Количество препаратов определяется типом туберкулеза: есть ли у бактерии лекарственная устойчивость. Если есть, то человек лечится в среднем шестью препаратами (24 таблетки в день) от 12 до 24 месяцев. Такие сложные схемы нужны, чтобы избежать дальнейшего развития резистентности к антибиотикам у бактерий. Что удается не всегда.
Проблема нахождения новых лекарств для лечения туберкулеза ровно такая же, как и для других антибиотиков — фармкомпаниям это невыгодно.
С туберкулезом это утяжеляется тем, что болезнь распространена в основном в бедных и развивающихся странах и не касается стран «золотого миллиарда». Исследовательские проекты всегда недофинансированы — фактически основные средства выделяет фонд Мелинды и Билла Гейтса. В 2018 году Гейтс призывал организации активнее вкладываться в лечение туберкулеза.
Фото: Gates Foundation / Facebook
Меры и инициативы
18 марта Stop TB опубликовала самые новые данные по влиянию пандемии на искоренение туберкулеза. Согласно данным из 9 стран, наиболее затронутым туберкулезом, нас откинуло на 12 лет назад. А в соответствии с моделированием ВОЗ все из того же отчета, в период с 2020 по 2025 год заболеваемость туберкулезом может вырасти более чем на 1 млн новых случаев в год. Международные организации и активисты фактически констатируют ЧС.
Уже в конце 2020 года представители гражданского общества из 60 стран, работающих с туберкулезом, совместно с организацией STOP TB Partnership подготовили аналитический отчет «Смертельный разрыв» о том, как велик разрыв между целями, озвученными главами правительств, и реальными результатами. В нем в том числе призывают использовать ситуацию с COVID-19 не как оправдание бездействию и проволочкам, а как возможность уделять туберкулезу должное внимание.
О каких конкретных мерах может идти речь? Например, о расширении применения цифровых технологий, чтобы консультировать и поддерживать больных туберкулезом дистанционно (по отчету ВОЗ, о таком намерении сообщили уже 108 стран, включая 21 страну с тяжелым бременем туберкулеза). Чтобы пациенты реже выезжали в медучреждения, также важно создать условия для лечения на дому и обеспечить каждому достаточный запас лекарственных препаратов (это намереваются сделать 100 стран, включая 25 с тяжелым бременем туберкулеза).
Параллельно важно создавать открытые базы данных для ученых, привлекать средства на разработку вакцины и новых подходов к лечению. Международная организация TBallience, например, с 2019 года проводит испытания новых схем лечения тяжелых форм, в том числе в Москве, Санкт-Петербурге и Свердловской области. Ну а базовая (и доступная каждому) мера — трубить на всех возможных площадках о мерах профилактики и важности регулярной флюорографии.
В целом информационные кампании — главный движок противотуберкулезного активизма.
Каждый год 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом, и каждый год заранее задается тема, под которую подстраивают информационные материалы все неравнодушные организации. В 2021 году это #TheClockIsTicking — «Часики тикают». Слоган отсылает к обещаниям политических лидеров, сделанных в 2018 году на Генеральной Ассамблее ООН: тогда они подписали декларацию, в которой обязались принять все возможные меры, чтобы туберкулез исчез с лица Земли к 2030 году. Пусть все получится.