Это не лечится

Что думают медики о последних «медицинских» указах президента, в которых врачам дефицитных специальностей обещают поднять зарплату, и чего они ждут от нового министра здравоохранения? Своим мнением поделился с «Московскими новостями» заместитель председателя формулярного комитета РАМН, президент Общества фармакоэкономических исследований, член исполкома Пироговского движения врачей, профессор Павел ВОРОБЬЕВ.

На смену сельским докторам — дружинники-парамедики

Нехватка медицинских кадров в России — миф. Большой дефицит только в первичном звене: там, если верить экс-министру Татьяне Голиковой, не хватает более полумиллиона медсестер и фельдшеров. Но попытки заткнуть эту дыру врачами, на мой взгляд, обречены на полный провал. В систему первичной медпомощи давно пора встроить парамедиков, подготовленных по ускоренной программе и специально оснащенных. Они могут померить давление, записать ЭКГ, измерить уровень сахара в крови, сделать пациенту укол, в том числе и внутривенный, — то же, что делают парамедики в развитых странах. Почему в глубинке исчезают врачи и фельдшеры? Потому что фельдшер, работающий в сельской местности, должен за месяц  принять порядка 400 пациентов, иначе он в существующей системе обязательного медицинского страхования не сможет получить свою зарплату в 4,5 тыс. руб. И врач в небольшом селе не сможет получить зарплату. Таковы условия. Поэтому вместо них должны появиться парамедики, которых нужно исключить из системы ОМС. В Кемеровской и Смоленской областях, насколько я знаю, в селах уже работают медицинские дружинники. Эту систему нужно признать, развить, сделать официальной. И это не возврат в каменный век, как говорят теоретики от медицины, а как раз шаг вперед, причем гигантский, потому что эти люди незаменимы, они помогают там, где нет никакой другой помощи. В докладе «Здравоохранение в России 2010», который наш формулярный комитет подготовил и обнародовал в прошлом году, описано, что у города Братска, в отдаленных деревнях за Братским морем деревенские жители не регистрируют умерших — слишком долго, муторно и дорого везти тело по бездорожью в морг в Братске, чтобы зарегистрировать смерть. Поэтому умерших просто закапывают. В некоторых деревнях по полдеревни вымерло, а они все числятся в живых. Вот это каменный век.

Кардиограмма по интернету и аптека-автомат

Во время недавних выборов на избирательных участках, чтобы предотвратить фальсификации, установили  работающие через интернет веб-камеры. Интернет сегодня есть почти везде. И это замечательно. Сельские парамедики должны располагать интернетом, современными девайсами, которые с огромной скоростью внедряются в мировом здравоохранении. Сегодня не надо уметь расшифровывать кардиограмму. Можно ее снять и по мобильной связи передать врачу. И рецепт можно выписать дистанционно. У нас могли бы появиться и  аптеки-автоматы наподобие тех, что стоят в развитых странах в удаленных местностях и открываются по сети врачом. Выглядит это так: врач-координатор, работающий дистанционно, принимает решение об экстренном назначении лекарства на основании сеанса связи с парамедиком по интернету, набирает код нужного лекарства — и оно появляется в лотке. Да, безусловно, в такой системе должно быть предусмотрено бесплатное обеспечение основными лекарствами для всех. Все это вполне реально. Удивительно другое — когда разрабатывался  «Закон о лекарственных средствах» и обсуждался этот вопрос, то Минздрав сделал все, чтобы не дать возможности таким автоматам появиться в России. Думаю, по одной простой причине: как только вы ставите автомат, появляется учет, записи, прозрачность. А в этом сегодня мало кто заинтересован, кроме пациентов.

Хирургия вахтовым методом

Врачам-специалистам достаточно приехать в какое-нибудь отдаленное село раз или два в год. Проверить пациентов на современном оборудовании, если необходимо, прооперировать. Но это нужно организовать. В нашем докладе мы предлагали создавать в деревнях и поселках модульные системы, где офтальмологи, хирурги, стоматологи, другие специалисты могли бы оперировать вахтовым методом. Население России стареет. Недавно в межрайонном диагностическом центре Комсомольска-на-Амуре проверили людей пенсионного возраста, и у 60% выявили катаракту либо глаукому. Но если вовремя не обнаружить глаукому, можно получить слепого инвалида. При том, что она лечится. На Западе уже изобретена антиглаукомная линза, в которую заливается лекарство. В ней есть чип, измеряющий глазное давление, который подает определенную концентрацию лекарства в зависимости от уровня давления. Во всем мире во главу угла ставятся потребности пациента. А наша медицина ориентирована на Минздрав, врачей и начальство. То есть определяют систему здравоохранения не нужды пациентов, а ее организаторы. Высокие медицинские технологии для очень узкого круга лиц — это, возможно, хорошо. Но как быть всем остальным?

Трансплантация с согласия трупа

В прошлом ноябре Дмитрий Медведев подписал закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которому очень противилось экспертное сообщество. Совершенно бессистемный закон, от частностей до глобальных проблем. Вот, к примеру, одна «частность»: для того, чтобы забрать органы у трупа, согласия при жизни человека спрашивать не надо. Но для того, чтобы пересадить органы, его согласие необходимо. Абсурд. Получается, что этот закон закрывает возможность трансплантации. Любой прокурор придет к хирургу после трансплантации и спросит: у вас разрешение умершего на пересадку его органов имеется или нет? Нет? Пожалуйте в автозак. Когда закон готовит неспециалист, он этого не видит. Но самое печальное, что этот закон не имеет в своей основе никакой концепции развития здравоохранения в стране. Не дает ясного понимания, что будет завтра. Я работаю в Думе помощником депутата, и не сомневаюсь, что в ближайшее время все мелкие и крупные поправки в закон будут внесены. Но сколько времени мы теряем зря.

80% деятельности врача — приписки

В Москве идет реформа здравоохранения. Одно из ее направлений — переход к многопрофильным больницам. Разумно? Вполне. Во всем мире большинство больниц многопрофильные. Но зачем же ломать через колено? Зачем закрывать монопрофильную больницу и делать из нее многопрофильную? Но именно так и делается. Я могу назвать больницы, например, Первая градская, Четвертая, Двадцать третья, которые, хоть и многопрофильные, находятся в старых зданиях, которым больше ста лет. Их надо закрывать, нельзя сегодня работать в зданиях столетней давности. Давно пора строить новые современные многопрофильные больницы. Но сначала строить новые, и только потом постепенно закрывать монопрофильные. У нас же опять все идет по-советски: мимо общественности, без обсуждения с  самими врачами. Людям вообще ничего не говорят, пока не выдают на руки уведомление об увольнении.

Президентские указы — продолжение той же самой линии. Взять хотя бы обещание  повысить заработную плату медикам. Хочется спросить: какая цель стоит за этим повышением, чего вы хотите от врача? Придайте ему другие функции и дайте за эти функции деньги. Но вы же ничего не меняете. Глава столичного здравоохранения Леонид Печатников недавно заявил, что до 80% деятельности врача – это приписки. Так за что, спрашивается, зарплату повышать — за приписки? Все опять упирается в систему ОМС, которую необходимо менять. Повышение зарплат — это как повышение пенсий. Кость, брошенная людям.

Крепостные Минздрава

В президентском указе, посвященном здравоохранению, говорится еще о том, что в бюджетных организациях планируется развивать самоуправление и создавать прозрачный механизм оплаты труда их руководителей. Тут опять все поставлено с ног на голову. Какое может быть в бюджетной организации самоуправление? Оно может быть в независимой организации, которая сама собой управляет. В Англии и Франции минздравы занимаются исключительно финансовыми вопросами, лечебные задачи решают профессиональные объединения и ассоциации. Такие саморегулируемые профорганизации должны появиться и у нас. Врачебное самоуправление состоит в том, что медики сами определяют квалификационные требования, оценивают уровень профессионализма своих коллег, устанавливают стандарты.

Главное — врач не должен быть сотрудником. Он должен стать самостоятельным юридическим лицом, как и во всем мире, со своей лицензией, которому предоставляют оборудование и условия для  работы. У нас в законе об охране здоровья граждан нет даже такого понятия — врач.  Есть только главный врач и его организация. И пока мы от этого не уйдем, все попытки реформировать российское здравоохранение ни к чему не приведут.

Коррупцию в медицине порождает в том числе и нынешняя система оплаты, полностью зависящая от руководства медучреждений. Например, главный врач больницы выписывает нескольким подчиненным премии по 200–300 тыс. руб., из которых 100–150 тыс. возвращаются начальству. Все это возможно потому, что сегодня врач — это раб, полностью зависимый от руководства. Но если у врача будет лицензия, он не пойдет работать в такую больницу. Уйдет в другую. Станет самостоятельной единицей, ценным товаром на рынке. Уникальный хирург должен стоять в операционной и оперировать с утра до ночи. За это, если он работает в платной клинике, ему должны платить огромные деньги. А у нас сегодня коронарная хирургия в большой мере развивается за счет иностранных специалистов, которые  приезжают на субботу-воскресенье в наши коммерческие клиники и, сутками не выходя из операционных, делают огромное количество операций. И хорошие деньги получают они, а не наши врачи.

Нам нужен министр-экстраверт

Главное сегодня для министра здравоохранения — быть экстравертом, открытым для общения. В нынешней ситуации необходим коллективный разум. Любое радикальное предложение должно проходить обкатку среди специалистов и общества. Ни одна реформа в здравоохранении не заработает, пока не будет консенсуса между специалистами. В начале 2000-х — с помощью коллегий, «круглых столов», публикаций — удавалось находить консенсус и примирять непримиримых противников, но в последние годы эта система была полностью разрушена.