«Из здравоохранения исчезло понятие «вылечил»

Реформы российского здравоохранения, на которые за последние годы было выделено беспрецедентное финансирование, не устраивают нового руководителя комитета Госдумы по охране здоровья Сергея КАЛАШНИКОВА. Избиравшийся от ЛДПР и занявший пост главы комитета Калашников в интервью «МН» раскритиковал изменения, которые произошли в отечественной медицине с 2007 года. Сам он возглавлял подведомственный Минздравсоцразвития Фонд социального страхования с 2008 по 2010 год. За это время он утвердился в мысли, что министерство нужно расформировать, вернуть врачей на руководящие должности в здравоохранении, а идеологию реформ доверить Российской академии медицинских наук. Взяться за решение этих задач на законотворческом уровне Калашников пообещал незамедлительно.

— Что вы можете сказать о трех основополагающих для российского здравоохранения законах, которые были приняты вашими предшественниками по комитету?

— Хуже всего обстоят дела с законом «Об обращении лекарственных средств», его недостатки уже проявились в полной мере. Есть уже не просто негативные отзывы по этому закону, но и поступают конкретные предложения по его исправлению от сообществ, деятельность которых регулирует данный документ. Внести в него изменения нужно в первую очередь. Этот закон не решает проблему дороговизны лекарств, развития отечественного производства и вообще оборота лекарств.

Главный закон, принятый нашими предшественниками, — это закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», вокруг которого было немало споров. Этот базовый документ не в полной мере является законом прямого действия и требует подзаконных актов. Но такие акты на сегодняшний день все еще не приняты Министерством здравоохранения и социального развития. Что не может не вызывать некоторого недоумения. Отсутствие работающих подзаконных актов не позволяет дать полную и объективную оценку этому закону, его эффективности. Очень важно понять, каким образом этот закон меняет организацию здравоохранения в России. Поэтому мы ведем мониторинг информации с мест, которая поступает к нам от врачей. И, надо сказать, очень многие из них указывают на пробелы и противоречия в принятом законе. Пока мы только классифицируем эти сигналы и пытаемся понять причины возникающих проблем. Собранные свидетельства скорее всего выльются в закон о поправках.

Еще один принципиальный законодательный акт — закон «Об обязательном медицинском страховании». Закон вполне рабочий, но есть несколько неразрешенных вопросов. Например, остается неопределенным статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования, как, впрочем, и двух других социальных фондов — социального страхования и пенсионного.

Конечно, медицина должна быть страховой, но должен быть и гарантированный государством минимум обязательных медуслуг. Поэтому необходимо четко разграничить, что является гарантированным минимумом, а что страховым случаем. К сожалению, в основе нового закона об ОМС лежит старая модель, предусматривающая участие страховых компаний, что вызывает большие сомнения. Многие были за их исключение, но страховщиков сохранили на прежних позициях волевым усилием. Я считаю, что нам необходима единая всероссийская модель страхования, которая действительно могла бы обеспечить равнодоступность медицинской помощи во всех уголках страны. А этой задачи закон не решил.

— А как бы вы определили статус Фонда ОМС, чтобы закон заработал?

— Когда писали Гражданский кодекс, забыли об одной форме собственности — общественной. Отсутствует такое понятие, а собственность есть. И она вынуждена мимикрировать под различные другие формы собственности. А вопрос собственности — это в конечном итоге вопрос управления.

Такие фонды, как Фонд обязательного медицинского страхования, по сути, являются общественной собственностью. Это значит, что и управляться он должен тройственным субъектом — представителями работников, вполне возможно, что профсоюзами, представителями работодателей и государством.

— Как эта идея сочетается с одноканальным, страховым финансированием медицины, о необходимости скорейшего введения которого много говорят и нынешние руководители Минздравсоцразвития, и ваши предшественники по комитету.

— Одноканальное финансирование не должно быть самоцелью. Финансирование здравоохранения скорее всего всегда будет многоканальным. В этом нет трагедии, если права и обязанности каждого из источников финансирования четко определены и разграничены. Речь идет просто о наведении порядка.

Взять на себя полный тариф медицинское страхование по своей сути не может. Особенно если мы говорим о том, что в рамках ОМС могут работать и коммерческие клиники, принадлежащие частному владельцу. Неужели государство должно их ремонтировать или оплачивать их коммунальные платежи?

— Чего концептуально не хватает в уже имеющихся законах, регулирующих отечественное здравоохранение?

— Мы живем в новой экономической реальности. Я имею в виду не только Россию, но и весь мир. Существующая сегодня экономика услуг отличается от рынка услуг в прошлом. В позапрошлом веке здравоохранение оценивалось по целостной деятельности врача. Грубо говоря, врач продавал услугу по обеспечению здоровья, эффект от его работы оценивался по шкале «вылечил — не вылечил». Сегодня из здравоохранения понятие «вылечил» как цель работы всей системы исчезло. Сегодня оцениваются только разрозненные услуги, будь то укол, или сложная операция, или койкодень. Но где же результат лечения, как его оценить?

Конечно, проблему качества отчасти решают стандарты лечения, которые пока разработаны далеко не по всем нозологиям. Но есть и другая совершенно непрописанная тема: ценообразование в области медицинских услуг. Медицинская услуга — это частный случай широкого круга социальных услуг. И, как все эти услуги, она не имеет параметра качества. То есть мы платим за процесс, а не за результат. Поэтому на практике цена оказывается произвольной и зависит только от платежеспособного спроса. Если вы обратитесь за платной услугой в каком-нибудь экономически депрессивном районе России, то стоить там она будет значительно меньше, чем та же услуга в Москве.

— Но как еще можно определить стоимость услуги, как не через спрос? И кто это, по вашему мнению, должен определять?

— Это вопрос к науке. Как экономической, так и медицинской. У нас есть Российская академия медицинских наук, где есть достаточное количество умных и грамотных людей, способных решить этот вопрос. Я хочу подчеркнуть высокую роль этого учреждения в российском здравоохранении. Я много лет сотрудничал с РАМН, когда работал руководителем департамента социального развития и охраны окружающей среды правительства. Наша академия медицинских наук по уровню своего творческого потенциала — одна из ведущих в мире, имеющая мощные инновационные возможности.

— В последние годы казалось, что академии нет места в реформируемом здравоохранении, что она в глухой оппозиции к реформам и программам правительства.

— Это болезненная ситуация, которая отражает то, что происходило со здравоохранением в последние годы. Когда ком проблем все нарастал и нарастал.

Недовольство академиков понятно. Приведу один пример, который и меня очень раздражает. В любом областном городе есть областная больница, в которой, как правило, собраны лучшие кадры региона. Многие из врачей проходили стажировки в крупных федеральных научных центрах и даже за рубежом. И, разумеется, они оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь. Конечно, в такой больнице наверняка нет суперсовременного томографа, да и вообще уровень оснащенности можно повышать. И вот начинается приоритетный национальный проект «Здоровье», появляются огромные средства на закупку оборудования и строительство, но вкладывают их не в техническое развитие уже имеющихся больниц, не в строительство новых корпусов в них, а стараются создать параллельную структуру на пустом месте. Я говорю о так называемых высокотехнологичных медицинских центрах, в которые вбухали огромное количество денег, а работать в них по-прежнему некому — врачи из Москвы и Питера так туда и не поехали, даже за квартиры. Спрашивается, зачем это было нужно? И чем эти высокотехнологичные центры лучше областных больниц? Я никого не хочу обвинять, но это чисто коррупционная схема. Колоссальные деньги отобраны таким образом у системы здравоохранения.

— За это академики и критикуют Татьяну Голикову и ее единомышленников. Кто, на ваш взгляд, должен стать следующим министром здравоохранения и социального развития?

— Достойных людей огромное количество. Единственное принципиальное условие — это должен быть врач, человек уважаемый в медицинском сообществе. У врачей очень развит корпоративный дух. Идея менеджера, пришедшего со стороны, совершенно не работает. По одной простой причине: существует значительный психологический барьер, отделяющий такого менеджера от сообщества, которым он должен управлять. И уж тем более нельзя силой пропихивать в это сообщество такие абсурдные идеи, как эти высокотехнологичные центры. Если следующим министром опять будет назначен не врач, это будет очередная большая ошибка. Сейчас проблема в том, что между медицинским сообществом и министерством нет достаточного взаимодействия. Все-таки медицинские чиновники и все заинтересованные стороны (наука, врачи, пациенты) должны образовывать единую систему.

— Но ведомство, которое на данный момент возглавляет Голикова, занимается далеко не только здравоохранением, но и социальной политикой, и пенсиями, и многим другим. Как эти вопросы будет решать врач?

— Надо признать, что объединение в 2004 году Министерства труда и социального развития и Минздрава было ошибкой. Мы потеряли государственное регулирование национального рынка труда и не смогли обеспечить создание системы управления региональными рынками. То есть государство полностью самоустранилось от регулирования размещения производительных сил.

Передав функции социальной защиты в регионы, но не обеспечив их финансовыми возможностями, мы только усилили финансовую зависимость регионов от центра. Это, наверное, было политической задачей, но не обеспечивает повышение эффективности социальной поддержки населения.

Вывод: пусть врач руководит министерством здравоохранения. А функции регулирования трудовыми отношениями и социальной политикой в самом широком понимании возьмет на себя другое министерство, которое должно частично вобрать в себя функции Минрегиона, Минэкономразвития и нынешнего Минздравсоцразвития.